《慢性肾衰》课件.ppt

ChronicRenalFailure 莱芜市人民医院肾病风湿科 慢性肾衰竭CRF 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 简称慢肾衰 缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水 电解质 酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 又称终末期肾病 end stagerenaldisease ESRD 慢性肾功能衰竭概念 流行病学 USRDS 2003 肾单位 肾脏的基本功能单位 近端小管 肾小球 入球小动脉 远端小管 集合管 肾小球结构详图 滤过膜 Filtrationmembrane 近端小管 入球小动脉 出球小动脉 毛细血管袢 Bowman氏囊 肾脏生理功能 Renalphysiologicalfunction 形成和排出尿液内分泌功能 维持水平衡调节酸碱 电解质清除代谢废物 EPO1 羟化酶肾素前列腺素 CRF分期 CKD分期 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者 均可引起肾衰 国外 糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎 国内 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等 VS 病因Etiology CRF的病因 肿瘤 MM 肾小球肾炎 过敏性疾病 过敏性紫癜 糖尿病 多囊肾 先天畸形 代谢性疾病 痛风 自身免疫性疾病 SLE 血管炎等 高血压 慢性肾衰竭 梗阻性肾病 全身感染性疾病 乙肝 慢性肾盂肾炎 病理改变 肾脏体积缩小肾小球硬化肾间质纤维化残余小球代偿肥大 病理 Pathology 一 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 发病机制 Pathogeneticmechanism 健存 肾单位学说和矫枉失衡学说 二 尿毒症各种症状的发生机制 发病机制 尿毒症毒素 Uremictoxin 一 水 电解质和酸碱平衡失调 一 钠 水平衡失调 慢性肾衰竭GRF 浓缩稀释功能 钠水潴留 肾调节钠水的功能差 体液过多 摄入过量的钠和水 水肿高血压心力衰竭低钠血症 稀释性 体液丧失 呕吐 腹泻 血容量不足直立性低血压肾功能恶化 临床表现 Clinicalmanifestation 二 钾的平衡失调A 高钾血症 hyperkalemia 尿量 500ml D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加 包括含钾的药物 食物 或输库存血代谢性酸中毒B 低钾血症 hypokalemia 临床表现 电解质紊乱 临床表现 电解质紊乱 临床表现 电解质紊乱 三 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 代谢产物 磷酸 硫酸等 潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4 的能力差 血阴离子间隙增加血HCO3 浓度下降 临床表现 电解质紊乱 四 磷和钙的平衡高磷血症 Hyperphosphatemia 低钙血症 Hypocalcemia 继发性甲状旁腺功能亢进症 Hyperparathyroidism 临床表现 电解质紊乱 PTH 甲状旁腺 肾 1 25 OH 2D3 促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1 25羟化酶 动员骨Ca入血 促进Ca吸收 继发性甲状旁腺功能亢进 慢性肾衰竭 低钙血症 PTH 继发性甲旁亢 磷潴留 高磷血症 1 25 OH 2D3 肠道钙吸收 肾脏钙重吸收 抑制近曲小管产生骨化三醇 与血钙结合为磷酸钙沉积 临床表现 继发甲旁亢 冠状动脉钙化 临床表现 继发甲旁亢 软组织钙化 临床表现 继发甲旁亢 钙化防御 指尖缺血坏死 二 各系统症状 Systemicsymptom 一 心血管系统 Cardiovascularsystem 1 高血压和左心室肥大 Hypertensionandleftventricularhypertropy VolumedependentRenindependent 临床表现 心血管系统 水钠潴留血容量增加 外周血管阻力增加 高血压 RAS系统活化 降压因子 NO 激肽 ANP PGE2 PGI2 ADM 胰岛素抵抗 GFR下降 PTH激素分泌增加 血管平滑肌胞内钙增加 内源性哇巴因增加 血管壁增厚 传入肾反射 交感神经系统活化 内皮素生成增加 临床表现 心血管系统 2 心力衰竭 Heartfailure 钠 水潴留 Natriumandwaterretention 高血压 hypertension 尿毒症心肌病 uremicmyocardiopathy 贫血 anemia 临床表现 心血管系统 3 心包炎 pericarditis 心包积液多为血性心包压塞4 动脉粥样硬化 arterialatherosclerosis 冠状动脉 脑动脉和全身周围动脉主要与高脂血症 高血压 PTH增高 转移性血管钙化有关 临床表现 心血管系统 二 呼吸系统症状 respiratorysymptom 酸中毒 Deeprespiration 肺水肿 Pulmonaryedema 尿毒症肺炎 uremicpneumonia 临床表现 呼吸系统 三 血液系统表现 hematologicManifestation 1 贫血 肾产生红细胞生成素 EPO 减少 造血原料减少 铁的摄入减少 叶酸缺乏 蛋白质缺乏 失血或频繁的抽血化验 红细胞生存时间缩短 尿毒症毒素对骨髓的抑制 肾性贫血 临床表现 血液系统 2 出血倾向 hemorragictendency ClinicalmanifestationLaboratoryexam Causes3 白细胞异常 abnormalwhitebloodcells numberchemotaxisinfection 临床表现 血液系统 四 神经 精神 肌肉系统症状1 精神改变 Psychiatry 2 神经系统病变 Nurology 3 透析相关神经 精神异常 临床表现 神经系统 五 胃肠道症状 gastrointestinalsymptom Nausea vomitingulcerhepatitisUrinetaste 临床表现 消化系统 六 皮肤症状pruritusuremicface 临床表现 皮肤 七 肾性骨营养不良症 Renalosteodystrophy 肾性骨病 Kidneybonedisease 尿毒症时骨骼改变的总称 临床表现 骨骼系统 肾性骨营养不良 高转化性骨病 低转化性骨病 临床表现 肾性骨病 骨硬化症 临床表现 肾性骨病 骨质疏松 临床表现 肾性骨病 骨质疏松 临床表现 骨硬化症 骨软化症 八 内分泌失调 Endocrinedyscrasia 垂体 甲状腺 肾上腺功能相对正常血浆肾素可正常或升高骨化三醇降低 Calcitriol 红细胞生成素降低 Erythropoietin Epo 胰岛素 胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少性功能障碍 临床表现 内分泌系统 九 易于并发感染机体免疫功能低下 尿毒症毒素 酸中毒 营养不良 白细胞功能异常易并发严重感染 以肺部感染为最常见透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染 肝炎病毒感染 临床表现 感染 十 代谢失调及其它 Metabolicdisturbance 体温过低基础代谢率下降 体温常低于正常人约l 碳水化合物代谢异常糖耐量减低高尿酸血症 Hyperuremia GRF 20ml min脂代谢异常高甘油三酯血症 胆固醇水平正常 临床表现 代谢失调 实验室检查 请同学自己总结 血常规尿常规肾功能检查其他血生化检查双肾B超 诊断 DandDD 4Criteria 是否肾衰竭 急性 慢性或慢性急发 基础疾病 有无可逆因素 贫血 尿毒症面容高磷 低钙血症双肾缩小 肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标 明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难 尿毒症死亡的危险因素及并发症 高血压 急性左心衰 严重贫血严重酸中毒 高钾血症颅内或消化道大出血 一 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素二 延缓慢性肾衰竭的发展三 并发症的治疗 Complicationtherapy 四 替代治疗 Replacementtherapy 治疗 Treatment 治疗 早期治疗可改善预后 治疗 一 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病 如狼疮肾炎等纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素 治疗 当肾功能只有正常的25 50 时 处于症状发生的边缘 促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压 恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症 高磷血症或转移性钙化 治疗 二 延缓慢性肾衰竭的发展 一 饮食治疗 Diettherapy 1 限制蛋白饮食 Proteinrestriction 使血尿素氮 BUN 水平下降尿毒症症状减轻降低血磷减轻酸中毒 治疗 限制蛋白饮食的方法 GFR降至50ml min以下时 蛋白质限制GFR为10 20ml min者 每日用0 6g kgBW GFR大于20ml min者 可加5g 50 60 必须是富含必需氨基酸的蛋白质 治疗 2 高热量摄入足够的热量 减少蛋白质为提供热量而分解热量125 6kJ kg d 30kcal kg d 可多食用植物油和食糖 淀粉类食物如甜薯 芋头 马铃薯等补充B族维生素 维生素C和叶酸 治疗 3 其他 Others 钠 水肿钾 尿量每日超过1000ml磷 每日不超过600mg水 对尿量 1000ml而又无水肿者 治疗 二 必需氨基酸的应用 Necessaryaminoacid 酮酸与氨结合成相应的EAA 酮酸的本身不含氮 不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0 1 0 2g kg 分3次口服 治疗 CKD营养治疗方案 分期12345 ESRD 15 肾衰 RRTHD CAPD Stage3 47 000 百万人口 蛋白 g kgBw d 酮酸 g kgBw d 0 8 0 6 0 12 0 6 0 4 0 12 0 2 15 29 30 59 60 89 90 GFR 限蛋白饮食 低蛋白饮食 酮酸透析前CKD 非糖尿病 1 2 1 3 0 075 0 12 开放饮食 酮酸 2005修订版 合并营养不良的HD CAPD 三 控制全身性和 或 肾小球内高压力 Systemicorintraglomerularhyperpressure 首选血管紧张素 抑制药 包括ACEI和ARB 能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐 350 mol L者 有争论 治疗 肾小球 包曼氏囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球毛细血管内压下降 ACEI的肾内效应 入球小动脉阻力下降 出球小动脉阻力上升 肾小球毛细血管内压升高 系统血压正常或升高 CRF时肾脏血液动力学改变 治疗 四 其他高脂血症高尿酸血症 五 中医药疗法大黄 循证医学黄芪虫草活血化瘀药 水蛭 地龙 治疗 三 并发症的治疗 Complicationtherapy 一 水 电解质失调1 钠 水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米 速尿 每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml 治疗 2 高钾血症 Hyperkalemia 高血钾的原因和限制钾摄入 Bananasuicide 血钾 6 5mmol L10 葡萄糖酸钙5 碳酸氢钠50 葡萄糖50 100ml加普通胰岛素6 12U静脉注射紧急透析 Emergencydialysis 治疗 3 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 口服碳酸氢钠1 2g 每日3次HCO3 低于13 5mmol L 尤其伴有昏迷或深大呼吸时 应静脉补碱 一般先将HCO3 提高到17 1mmol L紧急透析 治疗 4 磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口 甲状旁腺次全切除术 应避免铝的摄入 使用去铁胺 镧中毒2006 磷钙乘积升高 70 单位为mg d1 则可发生异位钙化 引起内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 治疗 治疗 二 心血管和肺并发症1 高血压多数是容量依赖性 清除钠水潴留降压药 首选ACEI 目标 130 80mmHg 2 尿毒症性心包炎积极透析心包压塞 心包穿刺或引流 3 心力衰竭强心 利尿 扩血管透析4 尿毒症肺炎氧气治疗积极透析 治疗 三 血液系统并发症治疗肾性贫血 Renalanemia 充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素 rHuEPO 简称EPO 80 120U kg w目标 Hb110 120g L或HCT0 33 0 36 减量维持 EPO不良反应 高血压 2examples 治疗 四 感染 Infection 抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物 五 神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇 B族维生素补充营养 六 其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠 治疗 四 替代治疗 replacementtherapy 透析疗法可替代肾的排泄功能 内分泌和代谢功能 血液透析 含CRRT 和腹膜透析血肌酐