医学专业麻醉

2017/11/24,1,麻 醉,2017/11/24,2,第一节 绪 论,麻醉的定义麻醉(anesthesia)的任务麻醉学(anesthesiology)的含义 临床麻醉的分类,2017/11/24,3,1.1.麻醉定义,使用药物或非药物的方法可逆性的消除手术病人全身或局部痛觉，伴有或不伴有神志消失。,2017/11/24,4,1.2.麻醉的任务,消除手术疼痛保障病人安全提供良好的手术条件,2017/11/24,5,1.3.麻醉学的含义,临床麻醉急救复苏重症监测和治疗急性及慢性疼痛的治疗调节和控制病人的生理功能如控制性降压；低温等,2017/11/24,6,1.4.临床麻醉的分类,局部麻醉表面麻醉浸润麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉静吸复合麻醉,2017/11/24,7,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,麻醉前准备目的为了保障手术病人在麻醉期间的安全增强病人对手术和麻醉的耐受能力避免或减少围手术期的并发症 内容 麻醉前病情评估 麻醉前准备事项麻醉前用药,2017/11/24,8,2.1.b1.麻醉前病情评估,内容：疾病所导致的器官功能改变手术引起的创伤和失血 麻醉方法和药物对病人生理功能的影响 标准：美国麻醉医师协会(ASA)将病情分为5级ASA分级越高，说明病情越重，发生循环骤停者越多，死亡率也越高,2017/11/24,9,2.1.b2.麻醉前准备事项,纠正或改善重要的组织器官功能 精神状态的准备 胃肠道的准备 麻醉设备、用具及药品的准备,2017/11/24,10,改善组织器官功能,纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 分析和调控生命体征 调整治疗药物 完善相关的麻醉前实验检查 常见疾病的调控 急、慢性肺部感染、糖尿病、高血压,2017/11/24,11,精神状态的准备,访视病人药物配合治疗有心理障碍者，应请心理学专家协助处理,2017/11/24,12,胃肠道的准备,成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时 小儿术前应禁食(奶)48小时，禁水23小时 急症病人胃排空问题,2017/11/24,13,麻醉设备及药品的准备,麻醉期间必须监测项目: 血压、呼吸、 ECG、脉搏和体温选择监测项目: 脉搏氧饱和度(Sp02)、呼气末CO2分压(ETC02)、直接动脉压、中心静脉压(CVP)等 抢救设备和治疗药物的可靠性,2017/11/24,14,2.2.麻醉前用药,目的 使病人在麻醉前能够情绪安定，充分合作。同时也可增强全身麻醉药的效果，减少全麻药用量及其副作用提高病人的痛阈抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌消除因手术或麻醉引起的不良反射原则 常用药物,2017/11/24,15,2.2.a.原则,给药途径给药剂量合理选择各种类型的麻醉前药物不同麻醉需要不同的术前用药术前疾病的差异 个体差异,2017/11/24,16,2.2.b.常用药物,安定镇静药 安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥 地西泮(diazepam) 、咪达唑仑 (midazolam) 催眠药 镇静、催眠 抗惊厥 苯巴比妥 (phenobarbital) 镇痛药 镇痛、镇静吗啡(morphine) 、呱替啶(pethidine) 抗胆碱药 抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋阿托品(atropine) 、 东莨菪碱(scopolamine),2017/11/24,17,第三节 全身麻醉,麻醉药经呼吸道吸人或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。对中枢神经系统抑制的程度与血液内的药物浓度有关，并且可以调控。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复。,2017/11/24,18,一、全身麻醉药,吸入麻醉药(inhalation anesthetics) 静脉麻醉药(intravenous anesthetics)肌肉松弛药(muscle relaxants) 麻醉辅助用药 (assisted anesthetics),2017/11/24,19,1.1.吸入麻醉药,理化性质与药理特性影响肺泡药物浓度的因素 代谢和毒性 常用吸入麻醉药,2017/11/24,20,1.1.a.理化性质与药理特性,油气分配系数(即脂溶性) 与麻醉药的效能成正比 血气分配系数 吸入麻醉药的可控性与其血气分配系数成反比最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC) 定义和用途,2017/11/24,21,MAC定义和用途,定义：MAC是指某种吸人麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度 用途反映该麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强衡量麻醉深度的指标,2017/11/24,22,1.1.b.影响肺泡药物浓度的因素,肺泡浓度(FA):是指吸入麻醉药在肺泡内的浓度影响因素 (1)通气效应 (2)浓度效应： (3)心排出量(CO) (4)血气分配系数 (5)麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(FA-V),2017/11/24,23,1.1.c.代谢和毒性,绝大部分由呼吸道排出小部分在体内代谢后随尿排出肝脏代谢 细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶一般来说代谢率越低，其毒性也越低产生肾毒性的原因主要是血中无机氟(F-)浓度的升高,2017/11/24,24,1.1.d.常用吸入麻醉药,氧化亚氮(笑气，nitrous oxide，N2O) 恩氟烷(安氟醚，enflurane) 异氟烷(异氟醚，isoflurane) 七氟烷(七氟醚，sevoflurane) 地氟烷(地氟醚，desflurane) 氟烷(halothane),2017/11/24,25,氧化亚氮,对呼吸和循环抑制作用轻血气分配系数很低，诱导和苏醒快对肝肾功能无明显影响麻醉性能较弱，MAC 105%颅内压轻度升高弥散缺氧N20可使体内封闭腔内压升高，如中耳、肠腔等。因此，肠梗阻者不宜应用,2017/11/24,26,恩氟烷,麻醉性能较强 MAC为1.7脑血流量和颅内压增加脑电图(EEG)可出现癫痫样棘波和爆发性抑制不致引起心律失常对呼吸道无刺激，不引起唾液和气道分泌物的增加对循环和呼吸的抑制作用较强可增强非去极化肌松药的作用约25在体内代谢，主要代谢产物F-有肾毒性,2017/11/24,27,异氟烷,麻醉性能强，MAC为115升高颅内压的作用较氟烷或恩氟烷为轻，并能为适当过度通气所对抗可明显降低外周血管阻力而降低动脉压对冠脉有扩张作用，并有引起冠脉窃流的可能不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性对呼吸有轻度抑制作用可增强非去极化肌松药的作用血气分配系数较低，代谢率很低，对肝肾功能无明显影响,2017/11/24,28,七氟烷,麻醉性能较强，成人的MAC为2可引起颅内压升高对心肌力有轻度抑制，不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性有引起冠脉窃流的可能对呼吸道无刺激性增强非去极化肌松药的作用低于肾毒性阈值钠石灰中和温度升高时可发生分解。,2017/11/24,29,地氟烷,麻醉性能较弱，成人的MAC为6.07.25高浓度可使脑血管舒张，并降低其自身调节能力对循环抑制轻对呼吸有轻度抑制作用，增强肌松药的效应血气分配系数很低肝、肾毒性很低,2017/11/24,30,氟烷,麻醉性能强，成人MAC为0.75对循环和呼吸抑制强，心率减慢，宜以阿托品为麻醉前用药易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用增强非去极化肌松药的效果血气分配系数较高约20在肝内代谢，对肝有一定损害，尤其在低氧血症时更易发生,2017/11/24,31,1.2.静脉麻醉药,定义：经静脉注射进人体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药 常用静脉麻醉药 硫喷妥钠(thiopental sodium) 氯胺酮(ketamine) 依托咪酯(乙咪酯，etomidate) 羟丁酸钠(sodium hydroxybutyrate，-OH)普鲁泊福(异丙酚，丙泊酚，propofol),2017/11/24,32,硫喷妥钠,为超短效巴比妥类静脉全麻药。增强脑内抑制性递质-氨基丁酸(GABA)的抑制作用，抑制网状结构的上行激活系统小剂量静脉注射有镇静、催眠作用可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压直接抑制心肌及扩张血管作用较强的中枢性呼吸抑制作用容易引起喉痉挛及支气管痉挛再分布和蓄积中毒临床应用：全麻诱导短小手术的麻醉控制惊厥小儿基础麻醉,2017/11/24,33,氯胺酮,主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑一新皮质系统，兴奋边缘系统，而对脑干网状结构的影响较轻。镇痛作用显著。可增加脑血流、颅内压及脑代谢率。兴奋交感神经作用，使心率增快、血压及肺动脉压升高对呼吸的影响较轻唾液和支气管分泌物增加临床麻醉应用,2017/11/24,34,依托咪酯,为短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近似可降低脑血流量、颅内压及代谢率对心率、血压及心排出量的影响均很小对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠对肝肾功能无明显影响反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能 临床应用：主要用于全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人的麻醉,2017/11/24,35,羟丁酸钠,镇静和催眠作用，镇痛作用很弱肌颤搐、不随意运动及锥体外系症状血压轻度升高，脉搏变慢抑制呼吸 临床应用：可用于全麻诱导和维持，也是一种很好的小儿基础麻醉药,2017/11/24,36,普鲁泊福,镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用速效短效降低脑血流量、颅内压和脑代谢率对心血管系统有明显的抑制作用，抑制程度比等效剂量的硫喷妥钠为重对呼吸有明显抑制作用对肝肾功能无明显影响。 临床应用：用于全麻静脉诱导，阻滞麻醉时的辅助药,2017/11/24,37,1.3.肌肉松弛药,肌松药的作用机制和分类 常用肌松药应用肌松药的注意事项,2017/11/24,38,1.3.a.肌松药的作用机制和分类,(1)去极化肌松药(depolarizing muscle relaxants)使突触后膜呈持续去极化状态,首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应脱敏感阻滞(2)非去极化肌松药(nodepolarizing muscle relaxants)肌松药和乙酰胆碱与受体竞争性结合，具有明显的剂量依赖性非去极化肌松药的作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少,2017/11/24,39,1.3.b.常用肌松药,琥珀胆碱(suxemethonium) 筒箭毒碱(管箭毒碱，tubocurarine) 泮库溴铵(潘可罗宁，pancuronium) 维库溴胺(万可罗宁，vecuronium) 阿曲库铵(卡肌宁，atracurium),2017/11/24,40,琥珀胆碱,去极化肌松药起效快，肌松完全且短暂血清钾一过性升高，严重者可导致心律失常不引起组胺释放，因而不引起支气管痉挛可被血浆胆碱酯酶迅速水解心动过缓及心律失常眼压、颅内压及胃内压升高术后肌痛,2017/11/24,41,筒箭毒碱,最早应用于临床的非去极化肌松药起效较慢，作用时效较长有释放组胺作用，引起低血压，支气管痉挛。哮喘和重症肌无力患者应避免使用有神经节阻滞作用,2017/11/24,42,泮库溴铵,为非去极化肌松药，肌松作用强，作用时间也较长。有轻度抗迷走神经作用，使心率增快。在肝内经羟化代谢，肾排出，胆道排泄肝肾功能障碍者慎用重症肌无力患者禁忌使用,2017/11/24,43,维库溴胺,为非去极化肌松药，肌松作用强不释放组胺无抗迷走神经作用，因而适用于缺血性心脏病病人肝内代谢，原形经肾排出，胆道排泄严重肝肾功能障碍者，作用时效可延长，并可发生蓄积作用,2017/11/24,44,阿曲库铵,为非去极化肌松药组胺释放并与用量有关主要通过霍夫曼(Hofmann)降解和血浆酯酶水解，代谢产物由肾和胆道排泄过敏体质及哮喘病人忌用,2017/11/24,45,1.3.c.应用肌松药的注意事项,保持呼吸道通畅，并施行辅助或控制呼吸肌松药无镇静、镇痛作用应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高体温降低可延长肌松药的肌松作用吸入麻醉药、某些抗生素(如链霉素、庆大霉素、多粘菌素)及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用合并有神经一肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用,2017/11/24,46,地西泮(安定，diazepam) 具有镇静、抗焦虑、催眠、遗忘及抗惊厥作用。 咪达唑仑(咪唑安定，midazolam)具有较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用。异丙嗪(非那根，promethazine) 具有较好的镇静和抗组胺作用。 氟哌利多(氟哌啶，droperidol) 为中枢性镇静药，具有较好的神经安定及镇吐作用。有轻度a一肾上腺能受体阻滞作用，使血压和外周血管阻力降低。临床以氟哌利多与芬太尼按50：l配成合剂，用于神经安定镇痛麻醉，也可作为麻醉辅助用药或麻醉前用药。吗啡(morphine)为麻醉性镇痛药， 哌替啶(度冷丁，pethidine)具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。芬太尼(fentanyl),2017/11/24,47,二、麻醉机的基本结构和应用,气源 蒸发器蒸发器(vaporizer)呼吸环路系统通过呼吸环路系统(breathing circle system) 麻醉呼吸器 (anesthetic ventilator),2017/11/24,48,三、气管内插管术(endotracheal intubation),目的麻醉期间保持病人的呼吸道通畅进行有效的人工或机械通气便于吸入全身麻醉药的应用并发症气管插管所致的机械损伤呼吸和循环功能紊乱气管导管内径。导管插入太深可误入一侧支气管内,2017/11/24,49,四、全身麻醉的实施,全身麻醉的诱导吸人诱导法开放点滴法 面罩吸人诱导法 静脉诱导法 全身麻醉的维持 吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持 复合全身麻醉 全静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA) 静吸复合麻醉 全身麻醉深度的判断,2017/11/24,50,五、全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻低氧血症 吸空气时，Sp0290，Pa028kPa(60mmHg)或吸纯氧时Pa0212kPa(90mmHg)低血压高血压心律失常 高热、抽搐和惊厥常见于小儿麻醉,2017/11/24,51,第四节 局部麻醉,定义：用局部麻醉药(简称局麻药)暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉(简称局麻)。广义的局麻包括椎管内麻醉特点：局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术，但也可干扰重要器官的功能。因此，施行局麻时应熟悉局部解剖和局麻药的药理作用，掌握规范的操作技术。,2017/11/24,52,一、局麻药的药理,化学结构和分类理化性质和麻醉性能 吸收、分布、生物转化和清除 局麻药的不良反应 常用局麻药,2017/11/24,53,1.1.化学结构和分类,常用局麻药分子的化学结构是由芳香族环、胺基团和中间链三部分组成根据中间链的不同可分为两类：酯类局麻药，如普鲁卡因、丁卡因等；酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等,2017/11/24,54,1.2.理化性质和麻醉性能,1离解常数(pKa)局麻药的 pKa值与其非离子部分浓度成正比局麻药的pKa值与其起效时间成反比局麻药的pKa值弥散性能成反比2脂溶性脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强。3蛋白结合率结合率愈高，作用时间愈长根据局麻药的麻醉性能，又可将它们归纳为三类：麻醉效能弱和作用时间短的，如普鲁卡因；麻醉效能和作用时间均为中等的，如利多卡因；麻醉效能强而作用时间长的,2017/11/24,55,1.3.吸收、分布、生物转化和清除,1吸收(影响因素)药物剂量注药部位局麻药的性能血管收缩药2分布蛋白结合率高的药物，如布比卡因和罗哌卡因，均不易透过胎盘屏障分布至胎儿3生物转化和清除尿中排出酰胺类局麻药在肝内为线粒体酶所水解酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解,2017/11/24,56,1.4.局麻药的不良反应,高敏反应(hypersusceptibility) 过敏反应：即变态反应，罕见。临床上酯类局麻药过敏者较多，酰胺类极罕见毒性反应：局麻药吸收入血液后，当血药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死,2017/11/24,57,1.4.1.毒性反应,常见原因 一次用量超过病人的耐量； 误注入血管内； 注药部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药药液内未加肾上腺素； 病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。高敏反应(hypersusceptibility)临床症状 中枢神经系统 心血管系统 中枢神经系统对局麻药更为敏感。 防治,2017/11/24,58,1.4.1a. 毒性反应防治,一次用药量不应超过限量根据具体情况和用药部位适量肾上腺素麻醉前用药毒性反应发生后，应立即停止用药吸入氧气静注地西泮0.1mgkg，有预防和控制抽搐的作用出现抽搐或惊厥，静注硫喷妥钠12mgkg，也可静注琥珀胆碱1mgkg如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等维持血压心率缓慢则静注阿托品一旦呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏,2017/11/24,59,1.5.常用局麻药,普鲁卡因(奴佛卡因，procaine，novocaine)丁卡因(地卡因，tetracaine，pontocaine) 利多卡因(赛罗卡因，lidocaine，xylocaine) 布比卡因(丁吡卡因，bupivacaine) 罗哌卡因(ropivacaine),2017/11/24,60,普鲁卡因,是一种弱效、短时效但较安全的酯类局麻药不用于表面麻醉和硬膜外阻滞适用于局部浸润麻醉其代谢产物对氨苯甲酸有对抗磺胺类药物的作用,2017/11/24,61,丁卡因,是一种强效、长时效的酯类局麻药适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞一般不用于局部浸润麻醉,2017/11/24,62,利多卡因,是中等效能和时效的酰胺类局麻药可用于各种局麻方法，但使用的浓度不同反复用药可产生快速耐药性,2017/11/24,63,布比卡因,是一种强效和长时效的酰胺类局麻药常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞很少用于局部浸润麻醉透过胎盘的量少，较适用于产科的分娩镇痛心脏毒性,2017/11/24,64,罗哌卡因,是一新的酰胺类局麻药其作用强度和药代动力学与布比卡因类似心脏毒性较低选择性阻滞感觉神经和运动神经,2017/11/24,65,二、局麻方法,(一) 表面麻醉(二) 局部浸润麻醉(三) 区域阻滞(四) 神经阻滞 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 肋间神经阻滞,2017/11/24,66,臂神经丛阻滞,组成：臂神经丛主要由C58和T1脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动方法 肌间沟径路 锁骨上径路 腋径路： 适应证：臂神经丛阻滞适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适用于前臂和手部手术并发症局麻药毒性反应。膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征(Homer syndrom)。气胸高位硬膜外阻滞,2017/11/24,67,颈神经丛阻滞,组成：深丛阻滞：浅丛阻滞适应证并发症浅丛阻滞并发症很少见深丛阻滞的并发症 局麻药毒性反应 药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征。,2017/11/24,68,第五节 椎管内麻醉,分类蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)，硬膜外腔阻滞腰麻一硬膜外腔联合阻滞(combined spinal-epidural block，CSE)优缺点病人神志清醒镇痛效果确切肌松弛良好但对生理功能有一定的扰乱，也不能完全消除内脏牵拉反应。,2017/11/24,69,一、椎管内麻醉的解剖基础,脊柱和椎管 韧带脊髓、脊膜与腔隙 根硬膜、根蛛网膜和根软膜骶管 脊神经,2017/11/24,70,1.1.脊柱和椎管,椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔正常脊柱有4个生理弯曲病人仰卧时，C3和L3以所处位置最高，T5和S4最低,2017/11/24,71,1.2.脊髓、脊膜与腔隙,脊髓下端成人一般终于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘脊髓的被膜自内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔，上与脑蛛网膜下腔沟通，下端止于S2水平在S2水平，硬脊膜和蛛网膜均封闭而成硬膜囊硬脊膜与椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的腔隙为硬膜外腔，硬膜外腔在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，其尾端止于骶裂孔硬脊膜和蛛网膜之间有一潜在腔隙，称为硬膜下腔,2017/11/24,72,1.3.根硬膜、根蛛网膜和根软膜,根硬膜根蛛网膜根软膜根蛛网膜下腔。墨水套囊,2017/11/24,73,1.4.脊神经,脊神经共31对前根又名腹根，从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维(骶段为副交感神经传出纤维)组成后根又名背根，由感觉神经纤维和交感神经传人纤维(骶段为副交感神经传人纤维)组成，进入脊髓后角各种神经纤维粗细依次为运动纤维、感觉纤维及交感和副交感纤维,2017/11/24,74,二、椎管内麻醉的机制及生理,脑脊液药物作用部位 麻醉平面与阻滞作用 椎管内麻醉对生理的影响,2017/11/24,75,2.1.脑脊液,成人总容积约120150ml，其中脊蛛网膜下腔内2530ml脑脊液pH为7.35，比重1.0031.009侧卧位时压力为0.691.67kPa(70170mmH2O)，坐位时为196294kPa(200300mmH20)脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用,2017/11/24,76,2.2.药物作用部位,腰麻 局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有：通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于 脊神经根；药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。由于椎间孔内神经鞘膜很薄，局麻药可能在此处透人而作用于脊神经根；直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面,2017/11/24,77,2.3.麻醉平面与阻滞作用,交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应；感觉神经被阻断后，能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导；运动神经被阻滞后，能产生肌松弛,2017/11/24,78,2.4.椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。 对循环的影响低血压心动过缓对其他系统的影响恶心、呕吐。肝肾功能也有一定影响尿潴留,2017/11/24,79,三、蛛网膜下腔阻滞,定义： 将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。分类腰麻穿刺术 常用局麻药 麻醉平面的调节 并发症适应证和禁忌证,2017/11/24,80,3.1.分类,给药方式单次法连续法。麻醉平面 阻滞平面达到或低于T10为低平面高于T10但低于T4为中平面达到或高于 T4为高平面腰麻局麻药液的比重重比重等比重轻比重,2017/11/24,81,3.2.麻醉平面的调节,在短时间内调节和控制麻醉平面穿刺间隙 病人体位注药速度 局麻药药液的比重、剂量容积病人身高、脊柱生理弯曲腹腔内压力,2017/11/24,82,3.3.并发症,术中并发症血压下降、心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐：缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；牵拉腹腔内脏；病人对术中辅助用药较敏感。 术后并发症,2017/11/24,83,术后并发症,腰麻后头痛颅内压降低和颅内血管扩张而引起血管性头痛头痛的发生与穿刺针粗细有关尿潴留：主要因支配膀胱的副交感神经纤维阻滞后恢复较晚不习惯卧床排尿等因素也可引起尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症脑神经麻痹粘连性蛛网膜炎马尾丛综合征,2017/11/24,84,3.4.适应证和禁忌证,适应症：腰麻适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术禁忌证中枢神经系统疾患休克穿刺部位有皮肤感染脓毒症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面小儿或精神病病人，一般不用腰麻。,2017/11/24,85,四、硬膜外阻滞,定义： 将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或(和)运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 硬膜外穿刺术 常用局麻药和注药方法 麻醉平面的调节 并发症 适应证和禁忌证,2017/11/24,86,4.1.硬膜外穿刺术,硬膜外穿刺术阻力消失法 毛细管负压法注药方法 初量：试验剂量 追加剂量 第二次量：其剂量约为初量的1/22/3。,2017/11/24,87,4.3.麻醉平面的调节,硬膜外阻滞的麻醉平面与腰麻不同，是节段性的。影响平面的主要因素有：局麻药容积穿刺间隙导管方向注药方式病人情况,2017/11/24,88,4.4.并发症,术中并发症 (1)全脊椎麻醉 (2)局麻药毒性反应 (3)血压下降 特点：血压下降出现较晚 血压下降幅度较小 局麻药吸收后对心血管有直接抑制 (4)呼吸抑制 (5)恶心呕吐术后并发症,2017/11/24,89,术后并发症,神经损伤 一般采取对症治疗，数周或数月可自愈。硬膜外血肿 争取在血肿形成后8小时内进行椎板切开减压术脊髓前动脉综合征 可能原因有 原有动脉硬化 局麻药中肾上腺素浓度过高 麻醉期间有较长时间的低血压。硬膜外脓肿 应予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切 开引流。导管拔出困难或折断,2017/11/24,90,4.5.适应证和禁忌证,适应症：最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。还用于颈部、上肢和胸壁手术，但麻醉操作和管理技术都较复杂，采用时要慎重。禁忌证与腰麻相似。穿刺点皮肤感染凝血机制障碍休克脊柱结核或严重畸形中枢神经系统疾患等,2017/11/24,91,五、骶管阻滞,1骶管穿刺术2简化垂直进针法3并发症 毒性反应 全脊椎麻醉,2017/11/24,92,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞,蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合阻滞又称腰麻一硬膜外联合阻滞，近年来较广泛用于下腹部及下肢手术。特点：既有腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛的优点又有硬膜外阻滞时控调麻醉平面、满足长时间手术的需要等长处腰麻一硬膜外联合阻滞的方法两点法 T12一L1作硬膜外腔穿刺 L34或L45间隙行蛛网膜下腔穿刺一点法 经L23棘突间隙用特制的联合穿刺针作硬膜外腔穿刺 目前临床上多采用一点法。,2017/11/24,93,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,麻醉期间的监测和管理麻醉期间呼吸道和呼吸功能的监测 麻醉期间维持循环功能的稳定麻醉期间还应密切观察全身情况 麻醉恢复期的监测和管理 监测在麻醉恢复期应常规监测心电图、血压、呼吸频率和SpO2全麻后清醒延迟的处理保持呼吸道通畅维持循环系统的稳定恶心、呕吐的处理,2017/11/24,94,第七节 控制性降压和全身低温,控制性降压控制性降压(controlled hypotension) 施行控制性降压的基本原则 控制性降压的方法 适应证、禁忌证和并发症,2017/11/24,95,控制性降压,定义：利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少手术出血及改善血流动力的方法。 注意事项非麻醉状态下，平均动脉压(MAP)低