儿童液体平衡特点

婴儿液体平衡的特点,小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数周内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见，小儿液体疗法也极为重要。,(一) 体液的总量与分布,体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。,(一) 体液的总量与分布,不同年龄儿童的体液分布(占体重的%) 细胞外液 年龄 总量 血浆 间质液 细胞内液足月新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 402-14岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45,(二)儿童水的代谢特点,1、水的生理需要量 水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为（1）小儿生长发育快；（2）活动量大、机体新陈代谢旺盛；（3）摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较多；（4）体表面积大、呼吸频率使不显性水较成人多。,(二)儿童水的代谢特点,不同年龄小儿每日需水量如下：年龄需水量(ml/kg)1岁120-1601- 3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-90,(二)儿童水的代谢特点,水的排出机体主要通过肾（尿）途径排出水分其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另外极少量的水贮存体内供新生组织增长。正常情况下，不显性失水主要用于调节体温，失去的水是纯水，不含电解质。小婴儿尤其新生儿和早产儿要特别注意不显性失水。因为其不受体内水分多少的影响，在不进食水的情况下，仍在丢失。,(二)儿童水的代谢特点,不同年龄儿童的不显性失水如下：不同年龄或体重不显性失水(ml/kg.d)早产儿或足月儿：750-1000g821001-1250 g561251-1500g 461500g 26婴儿19-24幼儿14-17儿童 12-14,(二)儿童水的代谢特点,小儿排水的速度对缺氧的耐受力差，如进水不足，同时又有继丢（如呕吐、腹泻）时，极易脱水。,水与电解质平衡失调,（一） 脱水指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。故以丢失体液量占体重的比例引出了脱水程度的概念，临床上常将脱水程度分为三度：,水与电解质平衡失调,（1）轻度脱水表示有3-5%体重或相当于30-50ml/kg的体液丢失；其临床表现有：精神差，略有烦燥不安；皮肤略干燥，弹性可，眼窝和前囟稍凹陷；哭有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。（2）中度脱水表示有5-10%体重或相当于50-100ml/kg的体液丢失；其临床表现有：精神萎靡或烦燥不安；皮肤苍白、干燥、弹性差，眼窝和前囟明显凹陷；哭时泪少，口唇粘膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。,水与电解质平衡失调,（3）重度脱水表示有10%体重以上或相当于100-120ml/kg的体液丢失；其临床表现有：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差，眼窝和前囟深凹陷；眼闭合不严，双目凝视，哭时无泪，口唇粘膜极干燥，尿极少或无尿。因血容量明显减少，常常出现休克的症状。,水与电解质平衡失调,临床上在对病人进行脱水程度的估计时应注意：对于肥胖患儿如为轻度脱水的临床表现，实际应升高一度（中度），相反对于营养不良的应降一度。,水与电解质平衡失调,进一步想，在体液的丢失上还存在水和电解质各丢失多少的问题，反映水和电解质的相对丢失量即引出了脱水性质的概念。临床上常根据现在血清钠及血浆渗透压水平进行评价。可分为（1） 低渗性脱水血清钠低于130mmol/L；（2）等渗性脱水血清钠在130-150mmol/L；（3）高渗性脱水血清钠高于150mmol/L；临床工作中发现以等渗性脱水最多见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。,（一） 钾代谢异常,正常血清钾维持在3.55.0mmol/L之间,（一） 钾代谢异常,1、低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmol/L时称为低钾血症。临床上最多见。其病因主要有：(1)摄入不足，如禁食水病人；(2)丢失过多，如呕吐、腹泻病人；(3)排尿过多，如大量利尿，(4)碱中毒时；(5)分布异常，如家族性周期性麻痹；,（一）钾代谢异常1、低钾血症,其临床表现低钾血症的临床表现不仅表决定于血钾浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降1mmol/L 时，体内总钾下降已达10-30%。一般当血清钾低于3mmol/L 时即可出现症状。主要有 (1)神经肌肉兴奋性降低，如肌肉软弱无力，呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻，膝、腹壁反射的减弱或消失。,（一）钾代谢异常1、低钾血症,(2)心血管系统：心律紊乱，心肌收缩力下降、血压下降甚至发生心力衰竭，心电图表现为T波低宽，出现U波，QT间期延长，T波倒置及ST段下降；(3) 肾损害：长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化。,（一）钾代谢异常1、低钾血症,治疗 主要为补钾，同时积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。但必须注意以下内容A：输液时钾的浓度0.3%(100ml液体中10%Kcl3ml)；B：输液的速度应0.3 mmol/kg.h，全日的钾不能在6-8小时内输完。,（一）钾代谢异常2、高钾血症,血清钾浓度高于5.5mmol/L时称为高钾血症。病因主要有(1)肾功能衰竭时排钾减少；(2)休克、重度溶血、严重挤压伤致钾分布异常；(3)人为因素输入含钾溶液速度过快或浓度过高。,（一）钾代谢异常2、高钾血症,临床表现：(1)心电图异常与心律紊乱 心率减慢而且不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心脏骤停，心电图的改变为高尖T、P波消失、QRS波宽大畸形、室颤或停搏。心电图的异常与否对决定是否需要治疗有很大意义。(2)神经、肌肉症状 患儿多表现为精神萎靡、嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失。,（一）钾代谢异常2、高钾血症,治疗 首先终止所有的含钾补液。积极的治疗措施包括： 快速静脉应用碳酸氢钠1-3 mmol/kg(5%碳酸氢钠0.6 mmol1 ml)，或葡萄糖液加胰岛(0.51g葡萄糖/kg)，促进钾进入细胞内，从而使血钾降低；10%葡萄糖酸钙0.5 ml/kg缓慢静推(不能漏出血管外，防止局部组织坏死)，以对抗高钾对心脏的毒性作用，必须给予心电监护；沙丁胺醇5ug/kg，在15分钟静脉滴入或2.5-5mg雾化吸入。还有透析。,(二)酸碱平衡紊乱,酸碱平衡是指正常体液保持一定的H+浓度。正常儿童血PH值与成人相同，均为7.4，其范围稍宽，为7.35-7.45。人体调节PH值在较稳定的水平，取决于两个机理(1)理化或缓冲机制，确保过多的酸或碱丢失，人体中主要为碳酸和碳酸氢盐；(2)生理调节，主要为肾脏和肺。,(二)1、代酸性酸中毒,病 因(1)碱丢失，如腹泻；(2)内生酸多，见于饥饿，糖尿病，有酮体生成休克、缺氧有乳酸、丙酮酸形成；(3)肾功能障碍，尿少，酸性代谢产物排不出；(4)外来酸过多，如口服氯化钙、氯化铵,(二)1、代酸性酸中毒,临床表现(1)呼吸深长，加深呼气，以排出二氧化碳，但新生儿、营养不良及休克者常不明显；(2)呕吐；(3)口唇樱红；(4)神经系统症状，如疲乏无力，精神不振，嗜睡,(二)1、代酸性酸中毒,血生化HC03/H2CO320/1，PH7.35，SB22mmol/L ，PaCO235mmHg，BE-3mmol/L，CO2CP18mmol/LSB 标准碳碱酸氢盐；BE 碱剩余,(二)1、代酸性酸中毒,治疗去除病因，改善循环、肾脏、呼吸功能，恢复机体的调节作用。其中碳酸氢钠为首选药物。,（二)2、代谢性碱中毒,病因(1)失H+过多，如大量呕吐；(2) 失CL+过多，如用汞利尿剂；(3)摄入过多的碱性液,（二)2、代谢性碱中毒,临床表现(1)呼吸抑制，以减少CO2排出；(2) 麻刺感觉；(3)手足搐 搦，佛戡斯特征、陶瑟征阳性,（二)2、代谢性碱中毒,血生化HC03/H2CO320/1，PH7.45，SB27mmol/L ，PaCO245mmHg，BE+3mmol/L，CO2CP27mmol/L血K+，血Ca2+,（二)2、代谢性碱中毒,治疗盐水治疗，无效时透析,（二)3、呼吸性酸中毒,病因(1)通气障碍，如室息，呼吸中枢抑制或麻痹；(2)换气障碍，如肺实变，肺血循环障碍(心肌病、左心衰),（二)3、呼吸性酸中毒,临床表现(1)早期呼吸兴奋，晚期呼吸抑制，呈 CO2麻醉状态；(2) 青紫；(3)原发疾病的征象,（二)3、呼吸性酸中毒,血生化HC03/H2CO320/1，PH7.45，PaCO245mmHg CO2CP27mmol/L，BE+3mmol/L，,（二)3、呼吸性酸中毒,治疗呼吸兴奋剂(2)使用强心剂及血管活性药物(3)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡(4)应及肾上腺皮质激素(5)病因治疗(6)人工辅助呼吸：气管插管、气管切开、人工呼吸器,（二)3、呼吸性碱中毒,病因(1)暂时性：见于