华西-非临床专业-内科-原发性高血压

原发性高血压(Essential Hypertension),四川大学华西医院 崔凯军,高血压与原发性高血压,指体循环动脉收缩压或（和）舒张压的持续升高分原发性（占95%）、继发性（5%）为冠心病、心衰、卒中、肾衰等的重要危险因素非常常见，并逐渐增加，我国超过1亿,3,血压与冠心病死亡间的关系,4,舒张压与心肌梗死和卒中间的关系,原发性高血压,治疗高血压可显著改善病人预后，降低并发症，减少病人、家庭及社会的负担但目前知晓率、治疗率、控制率很低,6,血压的测量,血压水平的定义和分类,病因及发病机制,平均动脉压=心输出量总外周血管阻力遗传因素肾素血管紧张素系统激活钠与高血压,病因及发病机制,精神神经因素血管内皮功能异常胰岛素抵抗其它：肥胖、过量饮酒、吸烟、 低钾、低镁、低钙,10,血压,直接机制(自动调节),肾上腺素能机制(，),盐机制(氯化钠),体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),调节血压的主要机制,-“DASH”,Direct,Adrenergic,Salt,Humours,CCB,利尿剂,ACEIAT II, & 受体阻滞剂,11,交感神经系统,12,血管紧张素II在器官损害中的中心作用,GFR蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化,A II AT1 受体,动脉粥样硬化*血管收缩血管肥厚内皮功能障碍,左心室肥厚纤维化-重构细胞凋亡动脉粥样硬化,脑卒中,死亡,*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.,高血压,心力衰竭心肌梗死,肾衰竭,13,血管的收缩与舒张,14,腹型肥胖引起高血压的机制,病理及并发症,血管壁重构 动脉瘤、动脉夹层、 动脉狭窄、闭塞 促进动脉粥样硬化 冠心病，其它动脉狭窄、闭塞,16,平滑弹性好的动脉,高血压的危害- 粥样硬化的征兆,僵硬粥样硬化弹性差的动脉,病理及并发症,心肌肥大 心力衰竭、心律失常、 猝死脑梗死、脑出血、高血压脑病肾小球毁损 肾衰视网膜出血、渗出 失明,18,主动脉夹层形成,临床表现,早期、轻度高血压常无症状。仅严重高血压出现并发症时才出现症状。常见症状为头昏、头痛等。体征：血压高，A2亢进，S4，主动脉瓣区收缩期杂音，喀喇音,实验室检查目的,排除继发性高血压了解靶器官损害情况了解合并症指导药物选择,实验室检查常规项目,三大常规肾功、血脂、血糖血电解质、血尿酸心电图心三位片超声心动图眼底检查,22,ECG,动态血压,诊断白大衣高血压了解血压昼夜节律诊断发作性高血压、低血压评价降压效果,诊 断,确定高血压的有无注意有无继发性高血压线索综合评价，进行危险度分层,处 理,反复测血压（方法正确）详细询问病史，全面查体常规检查，必要的其它检查危险度分层病人教育，诊疗计划,影响预后的因素（1）,心血管疾病的危险因素 用于危险性分层的危险因素 影响预后的其它危险因素靶器官损害相关临床情况 脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、视网膜疾病,影响预后的因素（2）用于危险性分层的危险因素,血压分级男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇6.5糖尿病早发心血管病家族史,影响预后的因素（3）影响预后的其它危险因素,HDL胆固醇降低LDL胆固醇升高糖尿病伴微量白蛋白尿葡萄糖耐量异常肥胖,久坐不动的生活方式纤维蛋白增高高危社会经济人群高危种族人群高危地区,影响预后的因素（4）靶器官损害（TOD）,左心室肥厚(心电图、超声心动图、X片）蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高（106177mmol/L）X线或超声发现动脉粥样硬化斑块（颈动脉、髂动脉、股动脉、主动脉）视网膜动脉狭窄,影响预后的因素（5）相关临床情况（ACC) (靶器官疾病）,脑血管疾病 缺血性卒中、脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病 心肌梗塞、心绞痛、 心力衰竭 冠脉血运重建术肾脏疾病 糖尿病肾病、肾衰（Cr177）血管疾病 夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病视网膜疾病 出血或渗出、视乳头水肿,表 定量预后的危险分层,降压治疗的目标,目的是最大限度地降低并发症发生率和死亡率。必须同时控制其它危险因素。血压与心血管并发症发生率呈连续线性相关。（正常人及高血压病人）中、青年病人或糖尿病病人应降至130/85mmHg以下。（正常或理想血压）老年病人至少降至140/90mmHg以下。,非药物治疗,戒烟限制饮酒控制体重低盐饮食 （6g/d）,坚持锻炼饮食改变心理调节,药物治疗原则,个体化原则选药小剂量开始单药无效或不能耐受时应换药24小时平稳降压，优选长效药物通常为终生治疗常需联合用药,常用降压药,-受体阻滞剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂钙通道阻滞剂血管紧张素II受体拮抗剂-受体阻滞剂其它：甲基多巴、中枢性降压药等,-受体阻滞剂,强适应症： 心绞痛、心肌梗塞后、快速性心律失常可能适应症：心力衰竭、妊娠、糖尿病禁忌症： 哮喘、慢阻肺、度房室传导阻滞可能禁忌症： 血脂异常、周围血管疾病、运动员,利尿剂,强适应症： 心力衰竭、老年患者、收 缩期高血压可能适应症：糖尿病禁忌症：痛风可能禁忌症： 血脂异常、 性功能旺盛的男性,血管紧张素转换酶抑制剂,强适应症： 心力衰竭、左心室功能异常 心肌梗死后、糖尿病肾病禁忌症： 妊娠、高钾血症、 双侧肾动脉狭窄,钙拮抗剂,强适应症： 心绞痛、老年患者、收缩期高血压可能适应症：周围血管疾病禁忌症： 心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）可能禁忌症：充血性心力衰竭,血管紧张素II受体拮抗剂,强适应症： 不能耐受其它药物，特别是ACE抑制剂出现咳嗽者可能适应症： 心力衰竭禁忌症： 妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症,-受体阻滞剂,强适应症： 前列腺肥大可能适应症： 糖耐量异常、血脂异常可能禁忌症： 体位性低血压,常用有效的联合用药方案,利尿剂 + 受体阻滞剂ACEI（或Ang拮抗剂）+ 利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂 + 受体阻滞剂钙拮抗剂 + ACEI受体阻滞剂 + 受体阻滞剂（慎用非二氢吡啶类钙拮抗剂 + 受体阻滞剂）,高血压病治疗原则,开始或持续生活方式改变没有达到目标血压（140/90mmHg）初始药物选择未达目标血压换用另一种药 加用不同类的第二种药,高血压的器械治疗,全新的治疗方法针对难治性高血压谨慎的乐观,44,颈动脉刺激装置,45,经皮肾动脉交感神经消融,46,47,谢 谢！,继发性高血压的线索,青少年高血压严重高血压阵发性高血压下肢血压低于上肢向心性肥胖腹部肿块常规检查发现异常 如血钾低、血细胞显著增加、大量蛋白尿,49,常见的继发性高血压,肾性高血压内分泌病性高血压大动脉病变妊高症。有确切的病因，治疗原发病，可降低血压,50,原发性醛固酮增多症,51,嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）: ECG,52