2015痛觉

痛 觉,,损伤大脑，避开脑膜与大的血管，不会导致疼痛，是真的吗？（无伤害性感受器存在）辣是一种味道吗？为什么辣椒给人热热的感觉？薄荷给人凉凉的感觉？带状疱疹或皮肤严重烧伤，经过治疗痊愈后皮肤仍旧可能疼痛难忍，原因何在？（因为发生了记忆）,2,第一节 概述,一、疼痛的概念(pain)疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感经历。就个体而言，疼痛是一种主观的感受；一般说来，疼痛与组织损伤有关。伤害性刺激通过传导通路及受体诱发一种感觉，或是心理状态，这种状态就是疼痛。,3,4,伤害性刺激伤害性感受器传入神经(Ad和C纤维) Ad和C纤维将动作电位传到脊髓兴奋第二级神经元丘脑大脑皮层感觉区痛觉,痛觉产生过程,5,6,A和C纤维的游离神经末梢主要感受伤害性刺激，不论是机械的、物理的还是化学的刺激，只要达到伤害的强度，均可产生换能效应。,化学性刺激伤害性机械性刺激温度伤害性刺激,transient receptor potential (TRP) ion channels瞬时感受器电位离子通道.,The TRPV2 channel大于50度，才可被激活TRPV1, capsaicin 辣椒素受体 大于42度，才可被激活transduces the sensation of painful heat.（鸟类无该受体，感觉不到辣）TRPV3 receptors are activated by 温暖和樟脑TRPV4 receptors are active at正常皮肤温度the TRPM8 channel is activated 低温和薄荷醇,大于42度,大于50度才可激活,薄荷醇凉,感知强烈冷刺激芥子油,在温度感受器中已经发现6种瞬时感受器电位离子通道.,二、疼痛的分类1.按性质分为三类：性质 纤维 疼痛特点刺痛 A 感觉清晰、尖锐、定位明确，迅速发 (快痛、第一痛) 生迅速消失，情绪变化不明显灼痛 C 感觉相对缓慢形成，定位不明确，呈 (慢痛、第二痛) 烧灼痛，伴有植物神经系统反应钝痛 A和 C 痛持续而固定，定位差，有明显的情(酸痛、涨痛、绞痛) 绪变化和内脏及躯体反应,11,第二节 痛觉的机制,内源性致痛因子包括: 1.直接从损伤细胞中溢出：K+、ATP, 5-HT等2.由损伤细胞释放出的酶在局部合成 (缓激肽BK)，或通过白细胞游走到损伤区合成(前列腺素、白三烯)等 3.由伤害性感受器本身合成释放：substance P CGRP通过引起血管舒张和组织水肿4.神经细胞及免疫细胞释放的细胞因子：NGF, IL-1, IL-8, TNF-,12,一、伤害性感受器和传入神经纤维,伤害性感受器(nociceptor)： 背根神经节和三叉神经节中感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分，是没有特化的游离神经末梢，广泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏器官。,13,14,高阈机械痛感受器(HTM)；多觉型痛感受器(PMN),二、疼痛信号在脊髓中的传递,脊髓背角是躯干、四肢痛觉信号处理的初级整合中枢 A和C伤害性感受器的传入纤维由背根进入背角A传入纤维终止在背角I、V、X层C传入纤维终止在背角II层传递非伤害性信息的A传入纤维终止在IIIV层,15,16,伤害性传入神经纤维的神经递质：谷氨酸(glutamate)储存在小清亮囊泡中P-物质(substance P) 储存在大的致密囊泡中,轻中度烫伤后正常皮肤碰到温水也会疼痛外周敏感化：,外周敏感化：蛋白激酶PKA磷酸化钠离子通道，降低激活阈值，增加开放电流.蛋白激酶PKC磷酸化TRPV1辣椒素受体 ，降低激活阈值.,氢离子，ATP,缓激肽前列腺素神经生长因子等,严重烧伤的病人，康复后皮肤仍旧疼痛,原因何在？疱疹后神经痛疼痛是有记忆的？对吗中枢敏感化：阻断NMDA受体的阻断可以阻断中枢敏感化的诱导与维持氯胺酮用于烧伤病人,三、疼痛信号由脊髓传递入脑,（一）躯干、四肢的痛觉通路：（二）头面部的痛觉通路：三叉神经痛觉通路,20,三叉神经中脑核： 咀嚼肌本体感觉 三叉神经脑桥核： 触觉 三叉神经脊束核： 颜面痛温觉,传导头面部感觉的纤维投射到腹后内侧核。,脑内存在两条平行上传的通路,分别传递痛的感觉和情绪信息。由脊髓背角经丘脑腹后内外侧核群投射到躯体感觉皮层的通路,传导伤害性刺激的感觉信息,称为外侧痛觉系统;由脊髓背角,经丘脑板内核群投射到前扣带回和岛叶,传递伤害性刺激的情绪成分,为内侧痛觉系统,辨别刺激的位置和强度,伤害性刺激的情绪成分,22,板内核群,丘脑腹后内外侧核群,内髓板,前核,内侧核,背外侧核,后外侧核,腹外侧核,腹后外侧核,腹后内侧核,内侧膝状体,外侧膝状体,腹前核,23,腹后内侧核接受三叉丘系和由孤束核发出的味觉纤维，传导头面部感觉的纤维投射到腹后内侧核。腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘系的纤维。传导上肢、躯干和下肢感觉的纤维由内向外依次投射到腹后外侧核。,Two distinct aspects of the experience of pain. The anterolateral system supplies information to different parts of the brainstem and forebrain that contribute to different aspects of the experience of pain: those that are responsible for the sensory discrimination of pain, and those that are responsible for the affective and motivationalresponses to pain.,第三节 痛觉的调制,一、在脊髓水平调制疼痛的“闸门控制学说” (gate control theory) 传递伤害性感受的神经纤维和传递非伤害性感受的神经纤维功能活性的平衡可以调制痛觉。,25,26,Melzack and Walls gate theory of pain,二、内源性痛觉调制系统,(一)下行抑制系统(descending inhibitory system) 中脑导水管周围灰质(PAG)：阿片样物质、内啡肽 延髓头端腹内侧网状结构(RVM):5-HT (a)中缝大核 (nucleus raphe-magnus, NRM) (b)中缝旁核(para-raphe nucleus),27,中央灰质的Glu能神经元细胞,29,第四节 疼痛的治疗,疼痛治疗原则：(1)阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知(2)激发体内痛觉调制系统的活动,31,药物治疗(1)局麻药(2)非甾体类镇痛消炎药(3)麻醉性镇痛药：吗啡等(4)NMDA受体阻断剂(5)NA，5-HE再摄取抑制剂,32,补充1：内脏痛(visceral pain)的特点 痛定位不清，伴有明显的皮肤血管收缩，出汗，心动加快，血压升高等植物神经系统的变化，情绪反应强烈。,33,牵涉痛：由于内脏和皮肤信息传导的串线，导致内脏痛觉感受器的活动被感知为皮肤痛。如：心绞痛：胸壁上方和左臂的疼痛,34,补充2：头疼,35,急性发病的头痛：蛛网膜下腔出血（通常是脑动脉瘤破裂）其他脑血管疾病脑膜炎或脑炎嗜睡和意识模糊是其突出特点.发热,怕光,脑膜刺激征阳性(如brudzinsk征)高血压脑病性交眼部疾病癫痫发作,亚急性发病的