VitD缺乏性佝偻病1

VitD缺乏性佝偻病,Vitamin D Deficiency Disorders,佝偻病虽然很少直接危害生命，但因其发病缓慢而不被重视，一旦发现明显症状后，机体抵抗力已很低，容易并发肺炎、腹泻。佝偻病患儿如并发腹泻、肺炎，则病情重，病程长，病死率高。特别是胸部骨骼的改变，极大地影响了孩子的心肺功能。严重的佝偻病还会影响运动功能的发育，如坐、立、走等。运动的发育时间都可推迟，或已经会的动作因患此病而使活动能力减退。因此，佝偻病对儿童的心身健康的影响是极大的。佝偻病与贫血、肺炎、腹泻已被列为儿童四大防治疾病,概述,定义： 维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。,佝偻病同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。 成人维生素D不足使成熟骨矿化不全， 则表现为骨质软化症(Osteomalacia)。,年龄：婴幼儿是高危人群，特别是 小婴儿，生长快、户外活动少。 好发于3月-2岁的小儿. 地区：北方患病率高于南方。流行现状：发病率逐年降低，病情趋于 轻度。,发病情况,维生素D的来源和调节,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,2周,含量少,主要来源,食物VitD的含量母乳 1 g /L牛奶 0.51g /L蛋 1.75 g /100g黄油 0.751.5g /100g,强化食物VitD含量AD强化奶 15 g /L ( 9.75g /660ml)婴儿配方奶 1 0g /100g （758ml）奶米粉 1 0g /100g（4g /40（gd）,* Vit D 1 g = 40IU,Cutaneous synthesis,食物VitD的含量母乳 1 g /L牛奶 0.51g /L蛋 1.75 g /100g黄油 0.751.5g /100g,强化食物VitD含量AD强化奶 15 g /L ( 9.75g /660ml)婴儿配方奶 1 0g /100g （758ml）奶米粉 1 0g /100g（4g /40（gd）,* Vit D 1 g = 40IU,Vitamin D Metabolism & Mineral Homeostasis,Ca P,维生素D的生理功能,1、促进小肠粘膜对钙、磷的吸收2、促进肾小管对钙、磷的重吸收，减少尿磷的排出3、促进成骨细胞增殖，促进骨钙素的 合成,构成骨实质:促进破骨，使骨质重吸收,VitD营养的评价,正常含量 25-OHD 11ng/ml60ng/ml 1, 25-(OH)2D 2549pg/ml,血 清 25-OHD,浓度较稳定，可反映体内维生素D营养状况,自身反馈,自身反馈,VitD的调节,VitD2,3,25-(OH)D3,VitD的调节,VitD的调节,VitD2,3,25-(OH)D3,VitD的调节,VitD的调节,VitD2,3,25-(OH)D3,VitD的调节,发病机理,迟钝，PTH,低血钙不能恢复 继续,手足搐搦（Tetany）,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）,骨骺,骨松质,骺板,骨膜,骨皮质,必须有维生素D缺乏的高危因素。,可以维生素D缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变。,临床表现：,主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。,佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿佝偻病骨骼改变出现较早。 重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。,多见于6个月以内小儿非特异性神经精神症状(参考依据):闹惊汗痒秃多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。无骨骼改变,血生化改变:,X线：正常或钙化线稍模糊,血清25-(OH)D下降PTH升高血钙下降、血磷降低碱性磷酸酶正常或稍高,初期（早期）,枕 秃,枕秃,the loss of hair in the occipital position,活动期（激期） 生长最快部位的骨骼改变, 6月 以骨样组织堆积表现为主 方 颅 caput quadratum (7-8month) 肋骨串珠 rachitic Rosary(7-10肋 1岁左右) 手脚、镯 widening of wrists and ankles 前囟宽大 wide open anterior fontanels,方 颅,方颅,肋骨串珠 Rachitic rosary,漏斗胸 Funnel breast,肋骨串珠,手镯、脚镯(6M),方颅,佝偻病手镯,鸡胸 ( pigeon breast deformity)赫氏沟 (Harrisons groove)O、X腿（bowlegs）(1Y)萌牙迟（eruption of teeth ：delayed）,全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降,鸡 胸,漏斗胸,赫氏沟 Harrison grooves,鸡胸,赫氏沟,O型腿（膝内翻）,X型腿（膝外翻）,蛙状腹,血生化改变:,血清25-(OH)D显著下降PTH显著升高血钙稍低血磷显著降低碱性磷酸酶显著升高,X线:,长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,正常下肢长骨X线,佝偻病下肢长骨X线,恢 复 期,以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。,X线：治疗23周后出现不规则钙化线，骨 骺软骨盘逐渐恢复正常。,血生化改变 ：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需12月降 至正常水平。,逐渐恢复正常,恢复正常,后遗症期,多见于2岁以后的儿童,X线：骨骼干骺端病变消失残留 不同程度的骨骼畸形。,血生化：完全恢复正常,膝外翻畸形,诊断,正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。,“金标准”：血生化与骨骼X线检查,主要根据有维生素D缺乏的病因，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变及X线改变做出诊断。应强调早期患儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史及相关检查做出综合判断。,早期诊断,早期诊断-血钙、磷,较为传统早期血钙、磷水平变化不大对佝偻病早期诊断价值不大,早期诊断-碱性磷酸酶（ALP）,ALP由成骨细胞分泌，是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标佝偻病早期，软骨钙化障碍，成骨细胞代偿性增生，功能活跃，合成ALP增多但是ALP除来源于骨骼外，还可来自肝、胆、肠、肾和肺等多种组织器官，其活性受多种因素影响，因此特异性不强,早期诊断-血清25-(OH)D3,25-(OH)D3是维生素D在体内血循环中的主要形式，是其代谢的中间产物，在血液中浓度最高、最稳定，半衰期最长，又是合成1.25-(OH)2D3的前体，因此可以反映体内内源性和外源性维生素D的营养状况25-(OH)D3在佝偻病早期明显降低，经维生素D治疗后，可恢复到正常水平可作为确诊维生素D缺乏性佝偻病及预后观察的较好指标,早期诊断-骨矿含量及骨密度,骨密度为单位面积的骨矿物含量，主要反映人体长期的钙营养状况，骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与成骨细胞的活动及骨基质、骨矿物含量的变化，因此骨质的测量直接反映钙的营养状况佝偻病早期，由于体内钙、磷代谢紊乱，骨矿物盐含量开始下降，单骨矿含量下降超过5%时，采用单光子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1/3端骨矿含量、骨密度进行检测，即可检测出。该方法简便，无损伤，易被患儿及家属接受，可作为早期诊断的方法之一,早期诊断X线,佝偻病患儿X线可见尺骨远端干骺端边角突出、杯口变形、先期钙化带下骨小梁结构模糊、呈毛刷征、骨皮质疏松，皮质表面模糊。其中以尺骨远端干骺端边角突出最重要X线检查是诊断佝偻病的重要手段，但佝偻病早期常常无X线改变，只有当骨矿含量下降达30%50%时，才出现改变，此时患儿多属于佝偻病的激期或后期，因此对佝偻病的早期诊断意义不大X线检测对身体有一定的辐射作用，使许多家长有所顾忌,鉴别诊断,粘多糖病：头大、头型异常、 下肢畸形、脊柱畸形。,与佝偻病类似的表现和体征,( 1)粘多糖病矮小丑陋面容骨骼畸形智能障碍,(2)佝偻病与甲低的鉴别,相似点：出牙迟、前囟大而闭合晚、动作发育迟缓不同点： 佝偻病 甲低特殊面容 无 粘液水肿、眼距宽、 鼻梁平、舌大智力 正常 落后皮肤 正常 粗糙佝偻病体征 有 无血生化 AKP升高 AKP 正常T4T 3TSH 正常 TSH明显升高、T4降低腕骨X线片 佝偻病改变 骨龄落后 骨龄正常,甲低,软骨发育不良：四肢粗短头大前额突出腰椎前突臀部后突,脑积水：前囟进行性增大,颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良,低血磷维抗生素D佝偻病:肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷。 远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌氢不足，从 尿中丢失大量钠、钾、 钙， 继发甲状旁腺功能亢进。 维生素D依赖性佝偻病:型肾脏1-羟化酶缺陷； 型靶器官1,25-(OH)2D 受体缺陷。,其他病因导致的佝偻病,病史：无佝偻病的高危因素。体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织 堆积的表现。体格检查：一般好，生长发育正常。,正常发育中的个体差异,下肢生理性弯曲：,正常下肢发育过程,一般治疗：VitD制剂：以口服治疗为主。钙补充：食物、Ca制剂。矫形治疗,治疗：,目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。,佝偻病一般治疗,1、合理喂养，按时添加辅食2、户外活动 3、激期不久坐、久站，以防骨骼畸形,维生素D制剂,口服法：VD 2000-4000IU/天 1个月后改为预防量400IU/天注射法：适用于重症、有并发症或不能 口服的患儿 VD 20-30万IU 肌注1次 3月后口服预防量,治疗常见制剂简介,维生素AD（胶囊型）规格：维生素A与维生素D的比例是3：1，不同厂家每粒的含量稍有不同，每粒胶囊含维生素A1500IU（1800IU、2100IU），含维生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作为预防或治疗用药,治疗常见制剂简介,阿法迪三（阿法骨化醇）：是一种人工合成的活性维生素D3的前体，在肝内25羟化酶的作用下生成1、25-二羟骨化醇而发挥药理作用规格：0.25ug/粒用法：每次一粒，1次/天用于治疗用药，服用一个月后需遵医嘱用量，还可用于维生素D依赖性佝偻病,治疗常见制剂简介,维生素D针剂：规格：20万IU用法：20万30万IU，1次肌注，每月 复查1次，必要时可隔月肌注1 次，共13次。注射前服用钙剂3 天，注射后仍服钙剂共30天用于治疗用药,矫形治疗,后遗症期：无需药物治疗，要注意加强体格锻炼，对骨骼畸形者采取主动或被动方法矫正，胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可作肌肉按摩（“o”形腿按摩外侧肌“x“形腿按摩内侧肌，增加肌张力以矫正畸形。,预防,围生期 ：孕母应多户外活动，食用富 含钙、磷、维生素D以及其 它营养素的食物；妊娠后期 适量补充维生素D （800IU/d)。,婴幼儿期 ：日光浴（户外活动）与适量 补充维生素D。,补充维生素D 早产儿、低出生体重儿、双胎儿: 生后1周开始补充维生素D800IU/d， 3个月后改预防量。 足月儿: 生后2周开始补充维生素D 400IU/日， 至2岁；夏季可暂停服用。 钙剂：一般可不加服。,注意事项避免误区,佝偻病不是缺钙，而是缺乏维生素D维生素D每日400IU能有效预防佝偻病的发生，而 400IU/d预防效果并不能相应增加大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；且大剂量维生素D治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物的浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果，因此大剂量治疗应有严格的适应症,维生素D 缺乏性手足搐搦,维生素D缺乏性手足搐搦症（Tetany of Vitamin D Deficiency）是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，因维生素D缺乏而甲状旁腺又不能代偿，使血清钙降低，致神经肌肉兴奋性增高，出现全身惊厥,喉痉挛和手足搐搦等表现.多见6月以内的小婴儿。,几个诱发因素,VD缺乏初期，甲旁腺功能未能代偿春末夏初，阳光照射机会增多，内源VD产生多/ 或开始VD治疗，骨骼钙化加速，使血钙降低。感染、发热、饥饿使组织分解增加，血P升高长期腹泻，使钙吸收障碍,发病机理,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）,正常总血Ca 2.22.6 mmol/L游离Ca21.25 mmol/L,神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐总血钙 1.75mmol/L1.8mmol/L (7mg/dl7.5mg/dl) 游离Ca2 1.0mmol/L(4mg/dl),维生素D缺乏性手足搐搦症的患儿,同时存在甲状旁腺功能亢进所产生的佝偻病的表现和甲状旁腺功能低下的低血钙所致的临床表现.,隐匿型表现,总血Ca 1.751.88mmol/L,陶瑟征 Trousseau sign （+）,腓反射 Peroneal sign （+）,面神经征 Chvosteks sign（+）,临床表现,隐性体征 面神经征（chvostek sign）以指尖或叩诊锤叩击耳颧下方的面神经，同侧口角及眼睑肌肉迅速收缩。 陶瑟征（Trousseau sign）袖带包注上臂，维持在收缩压和舒张压之间，5分钟手痉挛腓神经征（peronea1 sign）叩击膝外侧腓骨头上方的腓神经，可见足背屈外翻。,典型手足搐搦症状,惊厥convulsion手足搐搦carpopedal spasm 喉痉挛laryngospasm,总血Ca 1.75mmol/L游离Ca2 3.2mmol/L(10mg/dl), 血钙降至1.75mmol/L(7mg/dl)以 下,碱性磷酸酶正常或稍低,颅骨 线可见基底节钙化灶.,鉴别诊断,中枢神经系统感染：脑炎，脑脓肿 急性喉炎,治 疗,原则： 控制惊厥，补充钙剂，治疗佝偻病1 急救处理 吸氧 止惊：苯巴比妥，每次5-7mg/kg肌注， 10%水合氯醛,每次4050mg/kg,保留灌肠; 地西泮每次0.10.3mg/kg肌肉或静脉注射. 2 钙剂治疗 10%葡萄糖酸钙5-10ml + 10-25%葡萄糖 iv 1-2次/日 至抽搐停止 10%葡萄糖酸钙5-10ml 口服，1-2次/日3 VD治疗 补钙后即可给与VD口服，但最初几天剂量不宜太大。,治疗钙剂简介,补钙的原则：按元素钙计算补钙参考量0-3岁为100-200mg/d，3岁以上为200-300mg/d，青春期可加倍按结合钙或化合钙（即钙盐）计算的补钙参考剂量0-3岁为1-2g/d, 3岁以上为2-3g/d，青春期可加倍,钙剂,碳酸钙乳酸钙L-苏糖酸钙葡萄糖酸钙柠檬酸钙,碳酸钙含量较高、吸收率较好且包含维生素D的钙剂（碳酸钙含量-维生素D 含量）：迪巧维D钙咀嚼片（300mg100IU）凯斯立D咀嚼片（3500mg200IU）钙尔奇D300咀嚼片（300mg60IU）钙尔奇D600片（600mg125IU）劲得钙咀嚼片（300mg60IU）以上被推荐为儿童补钙首选,治疗钙剂简介,注意事项补钙,若补钙采取一日3-4次用法，最好是在饭后1-1.5h服用，以减少食物对钙元素的吸收若是选用含钙量高的制剂，采用每天一次的用法，则以每晚临睡前服用为最佳，因人的血钙水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可以使钙剂得到更充分的吸收和利用补钙宜间断服用，有利于防止高钙血症，还应注意是否有便秘的现象,常见食物含钙量（mg / 100g）,预 防,围产期：孕后期适当补充VitD800 IU/日 日光照射：生后尽早户外活动，每天1-2小时 食物补充V