高血压的诊断治疗

慢性心力衰竭,胡蝶,logo,心血管内科,内容提要,1.心力衰竭的概念2.病因及诱因3.心功能的分期及分级4.诊断要点5.治疗方案6.长期随访及定期复诊,心力衰竭的概念,心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。慢性心力衰竭又称为充血性心力衰竭，是各种心脏病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床表现，主要特征为左心室和（或）右心室功能障碍及神经体液的改变，常伴体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。,基本病因,1.原发性心肌损害：（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死是最常见的原因之一（2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎及原发性扩心病最常见（3）心肌代谢性疾病：以糖尿病心肌病最常见，其他如甲亢性心肌病心肌淀粉样变性,基本病因,2.心脏负荷过重（1）压力负荷过重：（1）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。（2）容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液返流：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全。左、右心或动静脉分流性先天性心血管病：间隔缺损、动脉导管未闭。,主要诱因,1.感染：呼吸道感染为最主要、最常见诱因2.心律失常：房颤为心律失常中最常见诱因3.血容量增加：钠盐摄入过多，静脉输液过多、过快4.过度体力劳累或情绪激动5.治疗不当：不恰当停用利尿剂或降压药6.原有心脏病加重或并发其他疾病,心功能的分期根据客观检查来分,A期：心衰高危期，无器质性心脏病，无心脏结构异常，无心衰症状。但有课发展为心脏病的高危因素，如高血压、心绞痛等。B期：有心脏结构的改变，但无心衰症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心衰症状（中度心血管疾病）。D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。,心功能分级NYHA及Killip,NYHA分级主要因患者自觉症状分I级：日常活动无心衰症状。II级：日常活动出现心衰症状。III级：低于日常活动出现心衰症状。IV级：休息时出现心衰症状。,心功能分级NYHA及Killip,Killip分级使用急性心梗患者I级：无心衰，肺部无啰音，无低血压症状II级：左心衰，肺部湿性啰音50%肺野，血压正常IV期：心源性休克，肺部啰音可有可无,诊断要点,1.端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，静息及劳累性呼吸困难颈静脉怒张，外周凹陷性水肿，窦性心动过速，两肺底湿性啰音或水泡音，心脏扩大，S3奔马律，肝大左室收缩或舒张功能障碍,治疗方案,治疗原则：治疗原发病，去除诱因，减轻心脏负荷，增强心脏收缩力，纠正神经体液异常治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率,药物治疗ABCD原则,A：ACEI类药物及ARB类药物抑制左室重构，降低死亡率只要无禁忌症可长期使用ACEI禁忌症：血管性水肿，如猴头水肿，无尿性肾衰竭，妊娠妇女为绝对禁忌。双肾动脉狭窄，血肌酐高于225.2umol/L，低血压（收缩压90mmHg），干咳需慎重考虑。ARB类与ACEI类禁忌症相似，但往往不引起干咳症状。,药物治疗ABCD原则,B受体阻滞剂受体阻滞剂往往需与其他抗心衰药物联合使用禁忌症：支气管痉挛性疾病如哮喘、显著的心动过缓，窦性传导阻滞、二度、三度房室传导阻滞。,药物治疗ABCD原则,CcAMP依赖性正性肌力药物主要为洋地黄类制剂，对于房颤患者效果显著不良反应：心力失常最常见，胃肠道症状（厌食、恶心呕吐），神经精神症状等。禁忌症：洋地黄中毒，肥厚性心肌病，机械性循环障碍，心包疾病，电解质紊乱（钾离子最为重要），肾功衰竭,药物治疗ABCD原则,D利尿剂利尿剂是治疗心衰的基础，原则上是慢性心衰患者，心衰症状控制后，利尿剂维持最小剂量长期维持。常用药：噻嗪类：氢氯噻嗪（作用肾远曲小管，抑制钠重吸收），袢利尿剂：呋塞米（低钾是主要副作用），保钾利尿剂：螺内酯（作用肾远曲小管，干扰醛固酮作用）,心衰NYHA各级治疗方案,I级：控制危险因素，可单用ACEI、ARBII级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂，用或不用地高辛III级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂，地高辛IV级：ACEI、利尿剂、地高辛、安体舒通、病情稳定后慎用受体阻滞剂,长期随访及定期复诊,慢性心衰为一种长