全科医生服务模式与实践

全科医生服务模式与实践,郑州大学公共卫生学院崔留欣2012-07,主要内容,一、全科医生角色定位二、全科医生服务模式,一、全科医生角色定位,专科医生 全科医生1.定位于社区；2.服务于居民；3.满足卫生需求；4.相对通科化。,全科医生角色1.首诊医2.教育者3.咨询者4.辩护者,全科医生4项任务1.现患疾病诊疗！2.促使病人遵医！3.连续健康管理！4.公共卫生服务！,全科医疗的鲜明特色1.以个人为中心2.以家庭为单位3.以社区为范围,历史上的全科医生（曾经很受欢迎，不幸被人遗忘！）当今新型全科医生 （全科医学再度复兴后的精品！）,值得反思的问题为什么被人遗忘？为什么再度复兴？,答案很明显1.诊断治疗-水平低下！2.全科复兴-卫生需求！,转岗培训后就是全科医生了吗？服务模式有待转变！服务内容有待扩展！,二、全科医生服务模式,以人为本 优质临床诊疗关注家庭 预防保健康复,（一）如何以人为本提供优质临床诊疗1.培养相对通科化能力 2.正确诊断与处理疾病,通科化思维的描述1.症状或体征，用医学理论予以解释；2.各科常见病，熟悉机制和诊断要点；3.处理措施，符合病理生理学原理；4.预防控制，符合公共卫生学原理。 （涉及基础、临床、预防；书本和经验）,通科化思维的知识储备1.医学规范化培训；2.坚实的基础理论；3.熟练的临床技能；4.逻辑的推理分析。（国外 4 2 2模式）（我国即将的 5 3模式）,影响通科化思维主要原因1.教育体制；2.实践机会；4.学习能力；4.思维习惯。,临床最常见的主诉和体征1.发热；2.咳嗽、咳痰、闷气、咯血、胸痛；3.头痛、头晕、耳鸣、耳聋；4.恶心、呕吐、腹泻、腹痛、嗳气、吐酸；5.尿痛、尿急、尿频、尿血、尿梗阻；6.牙痛、关节痛、胸痛、腰腿痛；7.黄疸、瘙痒、皮疹、过敏；8.焦虑、失眠、精神异常、嗜睡、意识障碍；9.外伤、骨折、脱臼、体表肿块 。,以“慢性头痛”为主诉的通科化思维,病因（1）颅脑因素：感染、占位、血管；（2）颅外因素：颈椎、眼、耳、鼻、牙；（3）全身因素：发热、感染、高血压、尿毒症、低血糖、各种中毒、贫血、饮酒、神经功能紊乱等。,询问要点（1）年龄（2）起病方式（3）疼痛性质（4）伴随症状（5）既往病史,三位头痛患者的诊断思路,案例一44岁男性，头痛半年。问诊：伴眩晕、耳鸣、心慌。未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无复视、无恶心呕吐。查体：心、肺、肝、脾、神经检查无异常；血压150/100mmHg;血脂高、血糖高;T波低平，S-T压低；三维颅脑多普勒提示：脑A硬化。,案例二32岁女性，间断性、钝性头痛6年问诊： 伴失眠、多梦、烦躁，与月经、情绪波动有关。 未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无复视、无恶心呕吐。查体： 心、肺、肝、脾、神经检查无异常； 血压、血脂、血糖、脑电图、心电图正常。,案例三17岁女性，高二学生，以间断性头痛1年，加重20余天就诊。问诊： 伴眩晕、耳鸣、恶心。 未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无呕吐无复视。月经正常。头痛与学习、情绪有关。 近1年来易感冒、发热、咳嗽。查体： 心、肺、肝、脾、神经、血压、尿检无异常； 鼻子囔、黄色脓涕，上颌窦压痛。,以“急性头痛”为主诉的通科化思维,案例一8岁男孩，发热、头痛2天，伴呕吐不止1天急就诊。问诊：2天前发热、头痛、咽痛，社区医生按感冒处理，今晨出现呕吐；自感“床在打转”，紧急就诊。查体：神清；检查合作；体温、脉搏、呼吸、血压正常。心、肺、肝、脾无异常发现。血常规、尿常规均无异常。病理征（-)、颈软;指鼻失误、闭目难立、跟膝胫不协调。,案例二38岁男，因头痛、呕吐6小时急诊。问诊： 早8时许出现头痛、呕吐，尚能忍受，自认为喝酒所致，未看医生；13时许呕吐频繁、肢体发硬急就诊。查体： 神清；检查合作； 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。 心、肺、肝、脾无异常发现。 血尿常规、心电图均无异常。 克氏征、巴氏征均阳性、血性脑脊液。,案例三56岁女性，发热、头痛、全身痛2天。问诊：2天前出现发热、头痛、腰部痛，按感冒治疗。今晨出现神志恍惚、呕吐、眼胀痛、四肢发凉。查体：体温39度；神清恍惚；检查不合作。颜面、颈、胸部潮红、眼眶周围组织水肿、肾区叩击痛。脉搏细速、呼吸促迫、血压90/60mmHg。白血球总数升高，核左移。尿中红细胞、蛋白 、膜状物、管型。,（一）如何关注家庭提供预防保健康复1.明确家庭作用2.实施家庭关怀,家庭的定义 通过生物学关系、情感关系或法律关系联系在一起的一个群体。,家庭的功能满足感情需要满足生殖和性需要抚养和赡养社会化功能经济功能赋予成员地位,家庭与健康关系家庭对每个成员身心健康有影响成员患病对家庭结构、功能有影响某成员患病可连累其他成员健康可以影响下一代健康可以向社区传播疾病,家庭的类型核心家庭主干家庭扩展家庭联合家庭,其他家庭类型 单身 单亲 同性恋 同居 孤老 隔代,高危家庭特别困难家庭有慢、重、难治疾病家庭问题家庭（关系、情感、结构、服刑、吸毒）有留守人员的家庭（老人、儿童、妇女）孤老、孤残、隔代单身、单亲,以家庭为单位全科医疗服务内容,一般家庭照顾家庭咨询家庭访问家庭评估家庭治疗,一般家庭照顾建立档案三级预防,家庭咨询整个家庭作为咨询对象咨询所有成员的存在问题最终达到解决问题为目的,家庭访问（出诊）急症病人行动不便心理问题且不遵医嘱者新服务对象和患多种慢病老人临终关怀新生儿出生需要咨询和治疗的家庭,家庭评估家庭结构家庭生活周期家庭生活事件及生活变化单位 LCU(life change unite）,家庭生活周期新婚期（2年以内）第一个孩子出生（最大孩子2.5岁以内）有学龄前儿童期（最大孩子2.6-6岁期间）有学龄儿童期(最大孩子6-13岁之间)有青少年期(最大孩子介于13-30岁之间)孩子离家创业期（最大孩子至最小孩子离家）空巢期（所有孩子离开家至退休）退休期（退休-死亡）,LCU(life change unite)丧偶 110子女死亡 102父母死亡 110离婚 65（复婚 40 、失恋 48）父母离婚 62夫妻感情破裂 60家属病重 52,开始恋爱 45子女就业 40晋升 39加入党团 39子女结婚 38收入增加 34入学就业 24参军（复原）23业余培训 20,LCU的意义0149分：无意义；150199分：轻度生活变故（33%患病）200299分：中等生活变故（50%患病）300分以上：重大生活变故（80%患病）,煤矿工人妻子-慢性肝病特点:病史较