急性肾衰2

急性肾衰竭,（acute renal failure,ARF）,协和医院泌尿外科曾 甫 清 教 授,急性肾衰竭是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质，酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其它器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（MODS）。,少尿期急性肾衰竭表现为少尿或无尿，成人24小时尿量,非少尿期急性肾衰竭既无少尿或无尿表现，有24小时尿量超过800 ml，但血中肌酐，尿素氮进行性升高,少于400 ml为少尿（Oliguria）,不足100 ml为无尿（anuria）,病因与分类,根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾后性。,1.肾前性,2.肾后性,3.肾性：约3/4肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合 征、感染性休克约60%的急性肾衰竭与创伤和手术相关。,发病机制,1.肾缺血,当平均动脉压下降至90 mmHg(12 kPa)GFR下降，当下降至60 mmHg(8 kPa)，GFR下降一半。,2.肾小管上皮细胞变性坏死,肾毒素物质或肾持续缺血可使肾小管变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞， 是ARF持续存在的主要因素。,3.肾小管机械性堵塞,4.缺血再灌注损伤 肾缺血 再灌注将加重器官的损害,5.非少尿型急性肾衰竭,急性肾衰竭在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段。临床上表现为少尿或无尿和多尿两个不同时期。,(一)少尿和无尿期,1.水电解质和酸碱平衡失调,三高 三低 二中毒,临床表现,2.代谢废物积聚,蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称氮质血症。,3.出血倾向,由于血小板质量下降，多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。,(二)多尿期,24小时尿量增加至400 ml以上，即进入多尿期。尿量不断增加，可达3000 ml以上。一般历时14天。,形式：突然增加 逐步增加 缓慢增加表现：体质虚弱 营养失调 消瘦、乏力,非少尿型急性肾衰竭：,无少尿或无尿，每日尿量常超过800 ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。 水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，临床上不可忽视。,(一)病史及体格检查,病因有无肾前因素有无肾后因素,诊断,(二)尿量及尿液检查,尿量尿液的物理性状尿比重或尿渗透压测定尿常规检查,(三)血液检查,1.血常规2.血尿素氮和肌酐3.血清电解质测定,(四)肾前性和肾性ARF的鉴别,方法：应用液体为5葡萄糖或葡萄糖 盐水250500 ml，于3060分 钟内静脉输入。,1.补液试验 心肺功能不全者不宜应用,2.血液及尿液检查指标,肾前性ARF与肾性ARF的鉴别,滤过钠排泄分数= （UnaPCr）（ PCr UCr）100肾衰指数UNa（PCrUCr）,(五)肾性与肾后性ARF的鉴别,B超腹部平片或与输尿管插管磁共振,预防,1.注意高危因素2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正 确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除 肾血管收缩，避免肾性ARF发生。3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原 发病同时，5 硫酸氢钠250 ml碱化尿液或甘 露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管。4.在进行影响肾血流手术前、应扩充血容量，术 中及术后应用甘露醇或速尿，保护肾功能。5.出现少尿时可应用补液试验。,治疗,计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染。,(一)少尿期治疗,原则是维持内环境的稳定。,1.限制水分和电解质，严格记录24小时出 入量,原则：量出为入，宁少勿多 每日补液量的依据是方法：显性失水非显性失水内失水 以每日体重减少0.5 kg为佳。 严禁钾的摄入，注意钙的补充。,2.维持营养供给热量,目的：减少蛋白质分解代谢，减缓尿素氮 和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒 和高血钾。方法：高热量（碳水化合物），适当蛋白 质，维生素,严格控制钾的摄入供给足够热量控制感染，消除坏死组织纠正酸中毒不输库存血,3.预防和治疗高血钾 高血钾是少尿期死亡的主要原因,药物：当高钾超过5.5 mmolL应采取a.10葡萄糖酸钙20 ml或加葡萄糖溶液 b.或以5碳酸氢钠100 mlc.或25 g葡萄糖及6 U胰岛素当血钾超过6.5 mmolL或心电图有高钾图形时，有透析指征离子交换树脂的应用,4.纠正酸中毒,在血浆HCO3-低于15 mmolL时才应用碳酸氢盐治疗。 血液滤过。,5.严格控制感染,6.血液净化,血肌酐超过442 molL，血钾超过6.5mmolL，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。 常用的方法：,（1）血液透析（hemodialysis）,通过血泵将血液输送至透析器。透析器内的半透膜将血液与透析液分隔，根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质的交换，以达到去除水分和某些代谢产物的目的。 优点 缺点,（2）腹膜透析（peritoneal dialysis）,腹膜透析就是通过腹腔内置管和注入透析液，以腹膜作为透析膜，清除体内积聚之水分、电解质和代谢废物。 优点： 缺点：,（3）CAVH或CAVHD,是利用患者自身血压（静脉或动脉）将血液送入血液滤过器，通过超滤清除水分和溶质。血液及替代液体再回输入体内。 优点： 缺点：,(二)多尿期治疗,原则：保持水电解质平衡，增加