动静脉血气分析的解读

动静脉血气分析的解读及临床应用,病例分析,儿童突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L你的诊断？,为什么要解读血气分析,评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益,主要内容,血气分析相关基础理论动静脉血气分析的差别三步法、六步法解读血气分析我科血气分析单解读,血气分析相关基础理论,血气分析的常用指标,包括以下三方面内容血气分析PaO2、PaCO2、SaO2酸碱成份PH（H+）、HCO3-、BE电解质成份K+、Na+、Cl-,PaO2（动脉血氧分压）,定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力意义：反映肺通气(摄氧)和换气功能正常值：80100mmHg（海平面）低氧血症：PaO279mmHg6079mmHg为轻度；4059mmHg为中度；呼吸衰竭40mmHg为重度 20mmHg 生命难以维持,PaO280mmHg 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg 呼碱,PaO27.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱）27mol/L为代碱 22mol/L为代酸,剩余碱（BE）,反映总的缓冲碱的变化，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响BE(B):动脉血标准碱剩余BE(ecf):动脉血实际碱剩余（临床指标）正常值：-3+3mmol/L,血清电解质及其他指标,K+正常值：3.55.5mmol/L Na+正常值：135 145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl- 正常值：95105mmol/L Lac正常值：48mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查 结果 PO2PaCO2 应5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误,血气分析三步法,血气分析三步法,是否存在酸中毒或碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素 还是存在代谢成分,具体方法,看pH值如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒,练习（1）,病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.02）即 7.560.02，与实际 pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒,单纯性呼吸性碱中毒,练习（2）,病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸,原发呼碱并代酸？HCO3-?进一步分析,血气分析六步法,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-, 判断有无其他代酸或代碱,Henderson-asselbalch公式,pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 简化用Henderson公式判断 H+=24PCO2/HCO3- H+的单位为nmol/L,H+和PH换算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20,阴离子隙（Anion gap, AG）,定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳 离子的浓度差公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)正常值：AG 124（8-16）mmol/L异常：AG16mmol/L为高AG代酸,AG的评价,根据AG是否升高，可将代酸分为 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。 高AG代酸时，AG HCO3-,AG的评价,除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量,潜在的HCO3-概念,潜在HCO3- 实测 HCO3- AG排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用揭示代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在如在呼酸型的三重酸碱失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、代碱的HCO3-减低和高AG代酸的原发HCO3-降低,病例一,男性，22岁，咳嗽、咳痰、高热2天，糖尿病病史2年查血气及电解质pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例一,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2415/6=60pH 7.19pH和H+数值一致，该血气结果正确,pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例一,第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.19， 7.35酸血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.19，PaCO215mmHg原发代谢性酸中毒,pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例一,第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿,PaCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172， PaCO2在代偿范围内,pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例一,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=128-（94+6）=28AG 12 4，为高AG代酸第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=6+（28-12）=22，正常，没有其它的代酸或代碱存在结论：单纯高AG型代酸,pH 7.19，PaCO215mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,82岁，男性，COPD患者，气促1天入院查血气分析及电解质pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L,病例二,第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3=2475/34=53pH 7.28pH和H+数值一致,该血气结果正确,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例二,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH 7.28， 7.35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.28，PaCO275mmHg原发呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例二,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.6741.83,实测HCO3- 34 mmol/L，在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-