R危重急症内环境紊乱及处理

危重急症内环境紊乱及处理,Homeostatic Disorders and its Treatments in Critical Illness,概 述,Introduction,内环境稳定(Homeostasis) 体液的容量、电解质成分、渗透压和酸碱度等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。,容 量,电解质成分,渗 透 压,酸 碱 度,水、电解质 平 衡,酸碱平衡,水、电解质和酸碱平衡,危重急症,内环境紊乱,容量失调：体液量的等渗性减少或增加，发生缺水或水过多；浓度失调：细胞外液水分的增减，引起渗透微粒浓度改变，即渗透压变化，如低钠血症或高钠血症；成分失调：细胞外液中量少离子的浓度改变产生各自的病理生理影响，如酸中毒或碱中毒，低钾血症或高钾血症等。,内环境紊乱表现形式,第一节 体液量紊乱(Disorders of Fluid Volume),体 液（Body Fluid）,人体内以电解质为主要溶质的水溶液。,血浆,组织间液,细胞内液,体液分布与组成,（40%）,（5%）,（15%）,细胞外容量与分布,量由机体钠含量及其维持机制决定疾病状态下容量分布极为复杂血管内容量的维持（+）渗透压 （-） 静水压（+）淋巴引流 （-）组织间隙渗透压（+）其他作用力,影响机体钠平衡的因素,一、低容量血症(Hypovolemia),有效血管内容量减少。细胞外液量正常或增加时可出现与“脱水”概念不同相对于机体总溶质的水的缺失,低容量血症（有效血管内容量减少）,临床特征,症状和体征非特异性实验室检查肾前性氮质血症/尿钠氯/电解质酸碱失衡监测静脉压测定（CVP，PCWP）,诊 断,直接依据BP CVP PCWP间接依据心动过速、少尿、肾钠过度重吸收脏器功能不全、外周血管收缩确定和解释原因强烈支持诊断鉴别诊断低血压,治 疗,估计低容量血症的程度判断低容量血症的纠正速度补液种类并发症维持液体需要,A.估计低容量血症的程度,CVP、PCWP测定补液试验反应体重/血清钠浓度/红细胞压积高度怀疑者细胞外液量的缺失大约在1-4L,B.判断低容量血症的纠正速度,低容量性休克和/或脏器功能不全应快速输液（200-300ml/h）非急性低血压状态给予估计补液量的50-80%/12-24h，50-150ml/h特殊病情补液试验（100-300ml/1-2h并观察）定时观察容量缺失的临床依据避免并发肺和外周性水肿,C.补液种类,充盈血管腔并保留在血管内晶体液由水和小溶质组成胶体液由水、电解质和高分子量蛋白及聚合体组成,细胞外液或水缺失的静脉补液种类,D.并发症,容量负荷过重表现：肺水肿/周围性水肿/腹水加重原因：高估低容量血症或疏忽而过度补液代谢性酸中毒补充大量NS,E.预防维持液体需要,按需要维持水和电解质平衡和恰当补液补液治疗,二、高容量血症（Hypervolemia),指伴有外周性水肿、腹水或其他体液积聚现象的细胞外液量的增加血管内容量可能减少、正常或增高,高容量血症（细胞外液量增加）,有效循环量不足时增加水钠潴留,调节水钠平衡的正常机制发生原发性的功能过度正钠平衡钠排泄机制受损,临床特征,症状和体征水肿、原发病症状和体征实验室检查电解质酸碱失衡,诊 断,细胞外液量增加的依据：水肿、腹水等血管内容量可能正常、减少或增加细胞外液量增加的基础疾病：肾功能不全、充血性心力衰竭、肝脏疾病，或其他一些钠潴留机制，或过多的钠摄入,治 疗,治疗方法取决于高容量血症的发生机制伴有有效血管内容量减少或增加时需快速干预,A.伴有血管内容量减少,补充血管内容量利尿改善肾脏灌注,B.伴有血管内容量增高,停止静脉补液(严重贫血需输血)利尿紧急血液透析/超滤支持治疗,C.无血管内容量改变,限钠 1-2g利尿对联合应用速尿和安体舒通反应最好加强细胞外体液的清除穿刺抽液血液滤过,第二节 水和钠的平衡紊乱Disorders of Water and sodium Balance,水平衡,“水平衡”是指全身水与溶质之间的正常调节关系,总体水和血清钠浓度,血清渗透压(mosm/kg)=总溶质(mosm)/TBW(kg)2Na+=总溶质(mosm)/TBW(L)TBW(L)=正常TBW(L)正常Na+/Na+,一、脱水（Dehydration),定义及分型,是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型：等渗性脱水(Isotonic Dehydration)低渗性脱水(Hypotonic dehydration)高渗性脱水(Hypertonic dehydration),低钠血症性脑病,发生：急性发展，钠115meq/L或慢性进展，钠800ml/日(或30ml/h)浓度0.4%(或40mmol/L)速度高限，判断合并代碱计算AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=10，无代酸 最后诊断 呼酸合并代碱,五.单纯型酸碱失衡的治疗,代谢性酸中毒,治疗原则 强调病因治疗严重代酸时应补碱补碱药物常用5%碳酸氢钠溶液补碱量（mmol）=HCO3-WB 0.35NaHCO3 量(ml)补碱量(mmol)84/50。纠正电解质紊乱,常用碱性药物,碳酸氢钠溶液：可直接提供HCO3-，中和酸的作用快，但形成的H2CO3的排出依赖完善的呼吸功能。1.25%（等渗）适用于需要补充水分者，5%（高渗）不宜用于高钠血症及限制水的病人。,常用碱性药物,乳酸钠溶液：必须在有氧条件下经肝转化为碳酸氢钠才能发挥作用，在缺氧、肝肾功能不全及乳酸血症时不宜应用。常用11.2%溶液。,氨基丁三醇（THAM）：不含钠，能迅速透过细胞膜，纠正细胞内酸中毒能力强，可用于治疗代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中毒，并适用于限钠病人。但滴注过快、过量易致低血压、低血钙和低血糖等。3.63%（等渗）。,常用碱性药物,代谢性碱中毒,以病因治疗为根本氯敏感性代碱补充高Cl-溶液，有利于肾脏排HCO3-氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等重症者可补酸 盐酸精氨酸、稀盐酸、氯化铵等碱血症抽搐者可补钙剂,呼吸性酸中毒,病因治疗是根本，改善通气是关键 原则上不宜用碱性药物 酸血症危及生命而又具备机械通气条件时方予补碱 宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸,呼吸性碱中毒,解除病因重复呼吸法纠正低钾、高氯乙酰唑胺 HCO3-增高时通过利尿将其排出,处理酸碱失衡的临床思维,回答下列问题有无酸碱失衡哪一种失衡类型代偿情况如何,处理酸碱失衡的临床思维,处理原则病因治疗是根本治疗目标是恢复和保持正常pH值注意代偿情况，防止矫枉过正同时纠正电解质紊乱治疗混合型酸碱失衡抓主要矛盾,第五节 液体治疗Treatment of Fluid,补液原则,周密计划，统筹安排缺多少，补多少缺什麽，补什麽边治疗、边观察、边调整,补液计划,当日补液总量组成当日基础需要量已丢失量1/2当日额外丢失量,额外丢失量,胃肠道丢失温度失水呼吸道失水