起搏器植入技巧及注意事项

起搏器植入技巧及注意事项,晋中一院心内科 闫玉虎,BIOTRONIK CHINA / CRM BUSINESS,术前注意事项,严格无菌操作,导管室的清洁消毒起搏器手术尽量安排在第一例进入导管室换刷手服，换鞋，戴口罩、帽子控制进入手术房间的人数术中严格无菌操作不要忽略患者头部的遮挡,术前准备,术前常规检查（血、尿、便、ECG、Holter、胸片、超声心动等）停用抗凝药物，或按需要加用其他药物术前谈话及签字介绍手术如何进行术中及术后可能出现的并发症（讲得越透彻，术后的麻烦越少！）病人或家属在手术同意书上签字（意味着病人及家属熟知并愿意承担手术风险）备皮术前禁食6小时建立静脉通道，术前1小时静脉给予抗菌素,术中注意事项,锁骨下静脉穿刺,注射器内最好不带盐水根据回血颜色、压力判断静脉还是动脉导引钢丝尽量送至下腔静脉如果扩张鞘误入锁骨下动脉留置导引钢丝粗鞘换细鞘，观察血压外科处理或动脉鞘留置,钢丝送入下腔静脉,穿刺困难者可采取钢丝留置法,心室导线放置技巧,用直钢丝或弯钢丝通过三尖瓣正位像导线头端朝下，在膈肌影以下为佳右前斜位影像显示导线头端朝前用直钢丝轻顶，将导线头端崁钝在肌小梁里，再轻轻回拉（近乎拉直），看头端是否移位曲度调整：吸气末仍呈一定曲度，自然状态呈“脚后跟”状（正位）,心房导线放置技巧,心房电极导线勾挂在右心耳内，正位影像显示导线头端随心脏收缩而左右摆动，导线头端朝向左上（122点）为最佳右前斜位影像显示导线头端朝前检验心房导线的三个动作：左旋、右旋、提拉心房导线曲度：吸气末夹角90调顺扭矩,导线位置,Source: Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell Publishing,主动导线放置技巧,植入前、在体外预估螺旋装置的旋转圈数在旋出螺旋装置时，钢丝要完全插入才能确保导线头端与心肌的紧密接触（心房导线适当提拉）保持导线头端与心肌的紧密接触，缓慢旋转固定工具，一边旋一边观察X线旋出指示器当X线旋出指示器显示螺旋已经旋出后不要再增加额外的圈数，过多的旋转圈数会产生扭矩，不要超过最大旋转圈数导线旋入心肌后，握住固定工具然后释放导线体，再取下固定工具，这个操作为的是保持住螺旋装置，释放导线上的扭矩，防止螺旋装置回旋在透视下轻微拉拽导线、让患者咳嗽、深呼吸等，检验固定是否牢靠旋入心肌后等待10分钟再进行测试,主动导线操作要点,A：左手握住导线体，右手旋转固定工具，将螺旋装置旋入心肌,B：拧够圈数后，右手继续握住固定工具（不要松开），左手释放导线体（释放导线体上残留的扭矩）核实导线头端是否固定（比如轻轻牵拉）,C：取下固定工具,百多力主动导线的螺旋旋出指示器,导线操作注意事项,长期贮存的主动导线，螺旋旋出的静摩擦力会略高，建议体外预旋凝结的血液会影响钢丝在导线腔内的活动性，会影响螺旋装置的伸缩，甚至卡住，确保无血液附着在钢丝上被带入导线内部送入钢丝时，两手的距离不宜过远禁止向导线腔内注入任何液体,术中阈值测试,使用专用的起搏分析仪测试测试内容：起搏阈值P/R波振幅（斜率）阻抗膈肌刺激（心房、心室）,起搏分析仪,术中测试正常值,高阈值,单极起搏高阈值，甚至不夺获；双极起搏可夺获，但阈值偏高头端电极（tip）周围心肌纤维化或坏死更换导线位置（大动）心房电静止,Source:Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell Publishing,膈肌/膈神经刺激,Source:Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell Publishing,膈肌/膈神经刺激,曲度调整,曲度过大，易导致心肌穿孔曲度过小，易导致脱位,曲度过大,曲度过小,曲度适中,导线固定,务必使用固定套管固定电极导线增大受力面积，固定更牢固防止对导线的损伤先将固定套管与导线系在一起；再整体一起与组织缝合,错,插头连接,擦干插头上的血迹各通道不要接错插头的插针将将过紧固螺丝即可起搏器都是单螺丝；ICD的IS-1插头是双螺丝（百多力）垂直拔除螺丝扳手，不要左右摇晃,插头连接,不适当的插头连接,插头连接,旋松紧固螺丝23圈为宜过度旋松会导致紧固螺丝脱落翻倒,硅胶绝缘帽,囊袋缝合前的注意事项,缝合囊袋前务必核查起搏和感知功能，必要时使用磁铁百多力起搏器可自动识别单、双极电极（自动初始化功能）不排除事先被误程控为单极方式了，单极方式起搏器必须放入囊袋内才能起搏起搏器的正面朝上放入囊袋多余的电极导线盘起来放在起搏器的下面,导线位置及曲度,“脚后跟”,术后注意事项,术后医嘱,即刻：X光胸片（后前位、右前斜）起搏器程控后期：术后卧床24小时，可采取平卧位、半卧位或左侧卧位，24小时后开始在床旁活动心电监测ECG沙袋压迫6小时48小时用抗菌素（输液）第3天伤口换药，第7天伤口拆线（用可吸收缝线省略）出院前起搏器测试,术后日常注意事项,手术一侧的上肢避免大活动，避免高抬手臂，但日常生活如洗漱、吃饭等轻微活动没有问题1周后可逐渐增加活动量术后两周后可以洗澡（伤口愈合不良者请咨询医生）术后3个月内避免剧烈活动，手术一侧手臂避免高举和提取重物嘱咐患者按医嘱服药饮食没有特别限制,脱位,脱位的原因：心内膜退行性改变严重的三尖瓣返流导线头端未嵌顿在肌小梁内（被动导线）预留曲度过小锁骨下固定不牢,随访,设立专门的、固定的随访门诊务必要嘱咐病人来医院随访通常的随访时间表：出院前术后1个月术后3个月之后每612个月一次，即使无任何不适，至少每年随访一次接近ERI时，每3个月随访一次起搏器测试时强烈建议采用卧位,起搏器功能判断,起搏器功能：起搏功能，感知功能（感知过度、感知不足）对于复杂的故障，可以采用拆分法：,DDD,AAI（三度AVB禁用）,VVI,看心房的起搏功能感知功能,看心室的起搏功能感知功能,学会使用IEGM,心房起搏未夺获，不感知,DDD，发现什么异常？,起搏阈值,务必在急性期过后将起搏器的输出电压调低！起搏器的出厂电压不是永久工作的电压,强度-脉宽曲线,0,5,1,1,5,2,0,2,5,1,2,3,Amplitude (V),Puls duration (ms),effective stimulation,ineffective stimulation,Rheobase = URheo,脉宽越宽，获得的阈值电压越低,阈值,能量公式,脉冲能量： E = U I t,欧姆定律：,提示：高起搏阈值患者不要一味地采用高电压起搏，增加脉宽也可以提高输出能量,阻抗,阻抗更关注相对值和趋势变化 有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损 有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂、插头松脱,除颤电极板要离开起搏器10cm以上最好采用前后位除颤ICD患者电风暴时要关闭ICD的治疗，采用体外除颤除颤后检测起搏器功能,体外除颤,电刀（电烧）,非起搏器依赖者，关闭起搏器起搏器依赖者，事先程控成DOO或VOO既不依赖，又不能关闭起搏器者，建议程控成VVI关闭ICD的治疗不能关闭起搏器者，采用断续切割，一次切割（放电）时间不要大于3秒切割时密切监测心电、血压、脉搏、血氧饱和度不要将起搏系统置于电刀与病人负极贴片之间,MRI检查,除了植入兼容MRI的CIED患者外，MRI检查对于起搏器患者是禁忌的！,其他医疗禁忌,高频物理治疗起搏