心理治疗2

第一节 心理治疗概念,主编：曾丹、许丽、江小乐美图：曾丹主讲人：曾丹,第九章 心理治疗,学习要点,1、心理治疗的概念。2、心理治疗的基本过程。3、心理治疗的原则。4、常用的心理治疗方法。,一心理治疗的概念 以医学心理学的各种理论体系为指导，以良好的医患关系为基础，由经过专业训练的医生运用各种心理学技术和一定的训练程序，影响或改变患者的认识.情绪及行为，促进人格的发展和成熟，消除和缓解其心身症状的过程。 其定义强调了心理治疗应该包含的一些基本要素：1医生必须经过正规的培训掌握一定的专业理论和技能，具有合法身份的专业人员。2心理治疗要按一定的程序进行。3心理治疗要以良好的医患关系为基础。4心理治疗要运用科学的心理学理论和技术。5心理治疗的目的是通过引导患者对内心世界的探索认识，适当的情绪宣泄和认知矫正，激发和维持其学习新经验和改变的愿望，增强自我效能感并促进其持续的自我成长，从而转变为痛苦的适应不良的心理行为甚至躯体症状，恢复健全的心理生理和社会功能。 非专业人员通过其良好的态度对患者进行安慰和劝告，虽然也可以使患者的症状有所减轻，但这并不是心理治疗！,二、心理治疗适用范围,（一）综合性有关道德患者1、急性疾病的患者 此类患者起病较急，病情较重，往往存在严重的焦虑、抑郁等心理反应。2、慢性疾病的患者 这类患者病程一般较长，由于无法全面康复以及长期的患者角色作用，往往存在较多的心理问题，可导致疾病症状的复杂化，进一步影响了集体的康复过程。心理支持治疗和行为治疗等手段往往对他们有很大的帮助，列如慢性疼痛患者的行为矫正治疗、康复疗养患者的集体支持治疗等。3、心身疾病的患者,（二）精神科及相关疾病的患者,这是心理治疗在医学临床中应该较早，也是应用较广泛的领域，包括各类神经症如神经衰弱、焦虑症、抑郁症、强迫症、恐怖症、癔症、疑病症以及其他精神科疾病如恢复期精神分裂症的患者等。,（三）各类行为问题,各种不良行为的矫正，包括人格障碍、过食与肥胖、烟瘾、酒瘾、口吃、遗尿、儿童行为障碍等，可选择使用认知行为矫正疗法、正强化法的等各种行为疗法。（四）社会适应不良 正常人在社会生活中有时也会遭到难以应对的心理社会压力，从而导致适应困难，出现自卑、自责、自伤、攻击、退缩、失眠等心理行为和躯体症状。,三、心理治疗基本过程,（一） 问题探究阶段 探索心理行为问题的成因及其相关因素是心理治疗的开始阶段。1、心理行为问题的表现 包括心理行为问题出现的频率、程度和持续时间。有些心理行为问题的发生频率太高，如焦虑发作、太强烈的头痛或症状持续太久如肌痉挛等，致使患者难以准确表达，此时更应深入细致地加以分析和判断。,2、心理行为问题的原因 通过对心理行为问题的历史、发展和稳定性的认真追查，收集各种历史资料，有时可以发现某些心理社会因素是心理行为问题发生、发展的重要原发或诱发因素。3、心理行为问题的影响因素 在进行问题判断的同时，还要注意了解患者对心理治疗的愿望，必要时应通过解释和劝告促使其积极参与治疗。如果患者最终对治疗没有兴趣，那么应暂时放弃。,（二）分析认识阶段,1、测量和记录 其一是根据问题判断以及医生本人的工作常规，通常选择一定的心理行为测量工具，对患者实施心理测查，包括有关的症状评定量表。心理压力评估量表，智力或个性测验等。其二是重视自我测量的作用，常用的自我测量方式是自我观察或自我监督，即医生指导患者自己成为问题行为的监察者。对于住院患者，除了自我测量和监督，还应由医护人员每天进行直接观察并记录成图标(类似普通住院患者的体温图)。,2、功能分析,在测量的同时，医生应不断地对记录结果进行分析，进一步寻找心理行为问题的表现规律，特别是证实心理行为问题与环境刺激因素的联系，列如：（1）是否有特定的环境刺激可引起心理行为问题（2）是否存在心理行为结果对问题行为本身的强化作用。,（三）治疗行动阶段,1、选择治疗方法 在制订治疗方案时，要考虑以下几个方面：（1）该治疗方法已被证明对这一类问题行为是有效的；（2）已考虑在测量中发现的各种影响因素；（3）患者有治疗的动机；（4）患者具备配合治疗的,2、指导和实施治疗,在治疗开始前，医生应对患者进行有关治疗原理和目的等方面的指导，主要包括以下几个内容：（1）介绍患者心理行为问题病史及诊断；（2）介绍患者心理行为问题产生的原因，以医学心理学理论作简要的原理说明，但一些重要的和复杂的问题在此时可暂不介绍；（3）对测量期所收集到的各种影响因素进行分析，特别指出哪些因素与心理行为问题的维持和发展有密切联系；（4）说明心理治疗的必要性；（5）详细说明将要采用的治疗目的和原理；（6）说明治疗的成败取决于新的心理行为模式的形成，取决于反复演练，取决于不断地完成以上规定的各种任务。,（四）疗效评价阶段,在治疗期间，随时对患者治疗情况进行分析，了解问题行为改变的情况，判断治疗的进展外，经过一段时间的治疗后，还应对治疗的效果进行总的分析和评价，确定是否达到预期的目标和终止治疗的时间。,六、心理巩固阶段,第二节 心理治疗的原则与类型,一、心理治疗的原则 心理治疗是一项专业性很强的技术，其有效发挥受到很多因素的影响和制约。因此，实施心理治疗必须严格遵循心理治疗的基本原则，否则将很难收到预期的效果。虽然治疗者对心理治疗的实践和认识各自有所不同，但治疗的基本原则却大同小异。（一）信任性原则 良好的医患关系是心理治疗能否成功的关键。（二）整体性原则 任何一种心理行为问题都不是孤立的，总是和他整个身心活动联系在一起。治疗者在资料的整理、问题的确认、治疗目标的确认、治疗方案的制定和实施中，都要考虑、生理和社会因素的相互因素和影响，把握各类要素之间的内在联系，这样才能抓住主要问题，找到解决问题的突破口。,（三）发展性原则,在心理治疗过程中，患者的需要、动机、态度、情绪、情感、思维方式、对问题起因的看法、对事件后果的预测以及行为表现总是随着治疗的进程不断发成变化。（四）个性化原则个性化原则要求治疗者要根据患者不同的年龄、性别、人格特征、文化背景等采取不同的治疗方法、步骤，因人、因时、因地、因事而异，灵活的制定不同的治疗方案。,（五）中立性原则,在心理治疗过程中，治疗者因保持中立的态度和立场，不能把个人的观点强加于患者，不能替患者做出任何选择和决定。（六）保密性原则心理治疗往往涉及患者的隐私。以上六个原则既有记住层面的，也有理论方面的。每个治疗者要以患者的最大利益为前提，在遵守伦理道德规范的基础上，根据这些原则采取合理措施来解决问题。,二、心理治疗的类型,（一）依据学派的伦理不同分类1.建立在心理动力学派理论基础上的心理疗法 心理动力学派理论认为，患者的心理障碍是由于压抑在“潜意识”中的某些幼年时期所受的精神创伤所致。认为通过内省的方式，用自由联想等方法可将这些痛苦体验挖掘出来，让焦虑的情绪得到发泄，并对患者所提供的谈话内容进行分析，让患者领悟，从而改变原来的行为模式，重建自己的人格，达到治疗目的。建立在心理动力学理论基础上的心理疗法主要有：经典心理理论分析疗法、认知领悟心理疗法和简易精神疗法等。,2.建立在行为主义学习理论基础上的心理疗法 行为主义学习理论认知，患者的异常行为和正常行为一样是通过学习获得的，因此患者的异常行为可以通过学习来改变或消除，通过学习能够矫正异常的行为和学会新的适应性的良性行为，从而达到治疗的目的。建立在行为主义学习理论基础上的心理疗法主要有：应答行为疗法（包括系统脱敏疗法、满灌疗法、厌恶疗法等）、操作性行为疗法（包括标记奖励法、塑造法、消退法等）替代性学习疗法、认知行为疗法、发送疗法、生物反馈疗法等。3.建立在人本主义理论基础的心理疗法 人本主义理论认为，人是有意识、有自由、有能力和能改变自己或他人的生活而做出选择的存在物。建立在人本主义理论基础上的心理疗法主要有：以人为中心疗法、行为疗法、自我实现疗法、认知疗法、现实疗法等。,（二）根据是否使用语言分类,1 语言治疗 2.非语言治疗（三）根据治疗对象的多少分类 1.个别心理治疗 2.集体心理治疗（四）根据患者意识范围的大小分类 1.觉醒状态下的心理治疗 2.半觉醒状态下的心理治疗（或半觉醒治疗） 3.催眠治疗,第三节 常用的心理治疗方法,一、精神分析疗法（一）概述精神分析疗法，也称心理分析疗法，是以精神分析理论为基础的心理治疗方法。精神分析学说强调潜意识中早年心理冲突在一定条件下（如精神刺激、环境变化等）可转化为各种神经症状及心身转换症状（如癔症、焦虑症、心身疾病如溃疡病等）。精神分析法的目的不是单纯地消除患者的症状，而是注重人格的重建、思维模式、态度的转变，以及解决早年的心理冲突，消除潜意识心理冲突的影响，启发和扩展患者的自我意识。通过分析，达到认知上的领悟，促进人格的成熟。,（二）精神分析疗法的基本技术,1.自由联想 这是精神分析疗法的基本手段。其最重要的功能是减轻患者的心理防御机制，逐渐接近潜意识。治疗者经过观察、分析和解释，引导患者绕过平时的防御机制，逐渐进入潜意识的世界，使潜意识里的心理冲突逐渐被带入到意识领域，找出心理障碍的起因，使患者对此有所领悟，从而建立现实的、健康的心理。自由联想几乎贯穿于整个精神分析治疗的过程。,2.阻抗 是自由联想过程中患者在谈到某些关键问题是所表现出来的自由联想困难。阻抗的产生是潜意识中本能地阻止被压抑的心理冲突重新进入意识的倾向。能否消除阻抗是精神分析是否成功的关键，也是一项最为艰难的工作。治疗者的任务就是在整个治疗过程中不断辨认并帮助患者克服各种形式的阻抗，将压抑在潜意识中的情感释放出来。3.移情 在精神分析过程中，患者往往对治疗者产生一种反应，即把治疗者看成是过去心理冲突中的某一人物，将自己的情感活动转移或发泄到治疗者身上，这种现象称为移情作用。疫情有正移情和负移情之分。正移情是患者爱恋情感的转移，即把治疗者当成喜欢的、热爱的、四年的对象。负移情是患者憎恶情感的转移，是将过去生活中使其体验到攻击、愤怒、痛苦、羞辱等的对象投射到治疗者。移情是患者治疗过程中出现的一种好现象，但治疗者一定要清楚地意识到自己的身份和处境，冷静正确地对待患者的移情，通过对移情的分析，使患者对自身情感、内心活动等有深入认识，揭示患者心理上的本质问题，因势利导解决其潜意识冲突。,4.释梦 在自由联想的同时，也可以患者讲述的梦，在此梦被理解为一种形象语言。 梦的研究不仅能了解一般情况下的潜意识心理过程和内容，而且能了解那些被压抑、被排斥于意识之外的、在自我防御活动时才表现出来的心理过程和内容。在睡眠的时候，由于自我稽查作用的松弛，被压抑的冲动和欲望趁机混入意识，就形成了梦。但梦境仅是潜意识心理冲突与自我稽查力量对抗的一种妥协，并不直接反映现实情况。这就需要治疗者对梦境进行解释，即运用自有联想等方法进行释梦，以便揭示梦境的真正含义。5.解释 精神分析疗法运用于各种神经症患者，主要有强迫症、恐怖症、性变态、及性功能障碍等某些心理疾病、人格障碍以及,（三）适应症,精神分析疗法主要应用于各种神经症患者，主要有强迫症、恐怖症、性变态及性功能障碍等，以及某些身心疾病、人格障碍以及性，心因性的躯体障碍。精神分析不适合重症精神病患者，如精神分裂症、重性抑郁、双相情感障碍。癔症发作期间伴有自我意识障碍也不适合精神分析疗法。,二、行为疗法,（一）概述行为疗法又称为行为矫正，是建立在行为学习理论基础上的心理治疗方法，故又称学习疗法。行为学习理论认为，人的各种行为都是从外界环境学习获得的，而各种心理异常和躯体症状不仅是某种疾病的症状，也是一种异常行为。患者可以通过学习和训练来调整、改变原来的异常行为，代之以新的健康行为，从而治愈病，这是行为治疗的基本理论。行为疗法在临床上更多的是采用行为和认知的方法。也称为行为认知疗法或认知行为治疗。,（二）主要方法,1.放松疗法我国的气功、印度的瑜伽日本的坐禅等。实践证明，放松来哦发不仅对一般精神紧张、焦虑等症有显著疗效，而且对于与心理应激密切相关的各科疾病同样有效。放松疗法的方法、种类、流派较多，临床上主要有渐进性放松训练和自律训练两种方法，下面分别加以介绍。又称松弛训练，是通过机体的主动放松使人体验到省心的舒适，以调节因紧张反应所造成的心理生理功能紊乱的一种行为疗法。利用放松达到强健身体、治疗疾病在人类已有很长的历史，列如,（1）渐进性放松训练 又称将进行的肌肉松弛疗法，是由美国生理学家雅克布森于20世纪20年代创立的一种由拒不到全身、由紧张到松弛肌肉放松训练。具体做法是：让患者处于舒适位置，或坐位或卧位，先做深而慢的呼吸，然后进行“收缩-放松”交替实验，每次肌肉收缩510s，而后再放松3040s。放松的标志是面无表情，各肌肉均松弛，肢体和颈部张力减退，仰卧时足趾外翻、呼吸变慢，有时可听见呼吸声。每做一次训练大约需要2030min.该法早年主要用于焦虑和紧张性头痛，现在广泛用于各种心身疾病，并与系统脱敏治疗结合使用。（2）自律训练 自律训练时一种解除紧张、调节机体功能的放松技术，是一种通过人有意识的主观意志控制机体生理病理功能活动，从而达到心身平衡和治病健身的心理治疗方法。自律训练是一种”自我暗示、自我催眠”意念疗法。,自律训练有六种标准程序，即沉重感（伴随肌肉放松）、温暖感（伴随血管扩张）、缓慢的呼吸、心脏慢而有规律的跳动、腹部温暖感、前额清凉感。也可根据病情选做某一部位及某一程序，如对高血压患者加前额清凉感训练，对心动过速者加心脏训练，对胃肠不适者加腹部温暖感训练（溃疡病活动期列外）。自律训练要在指导语的暗示下缓慢进行。2.系统脱敏疗法 又称交互抑制法，是由美国心理学家沃而尔普在20世纪50年代末期发展起来的一种以渐进方式克服或消除神经症性反应的治疗方法。系统脱敏疗法适用于神经症，尤其是许多与焦虑反应相联系的行为障碍等。系统脱敏疗法包括放松训练、建立恐怖或焦虑等级别、脱敏疗法三个步骤。（1）放松训练 （2）建立恐怖或焦虑等级别（3）分级脱敏疗法 系统脱敏在患者完全放松的状态下进行，这一过程分为三个步骤进行：,一、是放松，具体放松方法与技术参见上述“放松疗法”。二、是想象脱敏训练，由医生做口头描述，并要求患者在能清楚地想象此事时，便伸出一个手指头来表示。然后，让患者三、是实地适应训练，这是治疗的关键步骤，即从最低级到最高级，逐级训练，以达到心理适应，一级的训练需要重复多次，直到情绪反应完全消除，才能进入下一个等级。每周治疗一次至两次，每次三十分钟左右。,3、满灌疗法,又称冲击疗法或暴露疗法或快速脱敏疗法。它是让人直接面临的最恐怖或焦虑的情境，达到快速消退的目的。常用于恐怖症、焦虑症等。其简单易行、疗效快，避免了系统脱敏疗法繁琐的刺激定量和焦虑等级设计。尽可能的以最猛烈的形式引起极度恐惧反应迅速减弱，知道完全消退，当患者再次暴露特定的场景时，就不会在产生恐惧和焦虑了。,满灌疗法的实施时的注意事项:,1、要详细的体检，以便排出心脑血管疾病、重型精神病及其他严重的躯体疾病，避免因为强烈的心理刺激而诱发和加重其他疾病；2、要向患者说明治疗原理和方法，采取自愿原则，并签约为证；3、在实施治疗之前准备好苯二氮卓类和普萘洛尔等药物，以防出现持续的紧张焦虑状态；4、在实施过程中，治疗师应该密切关注患者的各种表现！ 满灌疗法一般进行1-4次，每日1次或隔日1次，有些患者可达立竿见影的效果。该疗法的缺点还是显而易见。,4、厌恶疗法,是一种通过惩罚手段引起厌恶反应，去阻止和消除原有不良行为的治疗方法。其原理是操作行条件反射中的惩罚作用，即将某种不良的行为和痛苦的刺激建立条件反射，从而导致不良行为的消失。,具体方法：,首先：首先确定靶症状和选择适当的厌恶刺激，治疗师与患者确定靶症状和共同商讨厌恶刺激的设计。然后：在不良行为出现或正在出现的同时，实施厌恶刺激。临床上常用的厌恶刺激主要有：（1）药物刺激；（2）点击刺激；（3）橡圈弹腕刺激；（4）想象刺激厌恶疗法在临床上主要适用于各种癖症、肥胖症、强迫症和性变态等。但是厌恶疗法一定是医学上的适应症，使用厌恶刺激必须在法律允许的范围内，同时符合人道主义原则。,5、生物反馈疗法,是借助仪器将人体内的一般情况下不能被人感知的是生理活动变化性息，如肌电、皮肤电、皮肤温度、血管容积、心率、血压等加以记录、放大并转换成为能被人们理解的听觉或视觉信号，并通过对这些信号的认识和体验，学会在一定的程度上有意识地控制自身生理活动的过程。其就是个体运用生物反馈技术，控制和调节不正常的生理反应，已达到调整机体功能和防病治病的目的的心理疗法。是一种通过内脏学习来改变自己的不当生理反映的认知行为行为疗法。,生物反馈疗法的种类：,（1）机电反馈（2）脑电反馈（3）皮肤点反馈（4）心率、血压反馈（5）皮肤温度反馈（6）括约肌反馈,(三)适应症,（1综合症（2）不良行为（3）性功能障碍（4）性心理障碍（5）适应不良综合征（6）心身疾病（7）其他,三、认知疗法,（一）概述认知疗法是通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法个总称。（二）主要方法贝克认知疗法 理论基础是贝克提出的情绪障碍认知理论。认知疗法就是矫正患者的不良认知。常见的不良认知形式有5种：（1）任意的推断（2）选择性概括（3）过度引申（4）夸大或缩小（5）“全或无”的思维,根据贝克1985年归纳的认知疗法基本技术，共有下属5种。（1）识别性自动思维（2）是别人认知错误（3）真实性检测（4）去注意（5）监察苦恼或焦虑水平2.理性情绪疗法人的心理障碍或情绪与行为问题的困扰多是由于不合乎逻辑或不合乎理性的思考所致。这些不合乎理性的考就是”非理性信念“，也就是错误的思维方式。如果人们能够学会利用理性思考，减少非理性思考，那么，大部分情绪或心理困扰就可以解除。所以，应该帮助患者以合理的思维方式代替不合理的思维方式，对其进行解析，使其情绪性反应理性化，通过减少不合理的信念达到减轻患者的苦恼和忧郁。,艾利斯理性情绪疗法的治疗过程一般分为四个阶段：（1）心理诊断（2）领悟阶段（3）修通阶段（4）再教育阶段艾利斯理性情绪疗法主要的技术包括矫正认知、情绪和行为的方法。（1）与不合理信念辩论（2）合理情绪想象技术（3）认知家庭作业（三）适应症,四、以人为中心疗法,（一）概述以人为中心疗法是人本主义心理疗法的主要流派之一。由美国心理学家卡尔.罗杰斯创立的。（二）方法1.治疗的条件和氛围（1）真诚一致：治疗师必须是一个真诚一直的人，这是治疗的最基本条件。（2）无条件积极关注：是指被别别人喜欢、珍重或认可的需要。无条件积极关注是指治疗师要毫无保留地接受来访者完全接受来访者的是非标准和价值判断。（3）通情或设身处地的理解：是指治疗师能将心比心、设身处地地的理解来访者，正确体会到来访者的感情而且能够把这些感受和患者交流，使来访者知道有另外一个人不带成见的偏见和评价地进入他的世界中来。2.治疗过程 第一阶段：此时来访者还不愿意把有关自己的任何事情与别人沟通。 第二阶段：刻板僵化状态有所松转。 第三阶段：来访者可以自由地谈论自己的事，只有把这些事当做客观的对象。 第四阶段：来访者开始谈论深层的感情，但不是一切当前体会到的感情。 第五阶段：开始出现明显的改变和成长。 第六阶段:来访者身上发生了重大的变化和成长。 第七阶段：可以不再需要治疗性谈话。 治疗的结果是，来访者变成了一个较少防御性和对经验抱着开发态度、协调一致的人；一个对自我有一个清晰意识的的认识，也更加现实的人；对自己的潜能有较正确的观点，者可以缩小理想自我和现实自我的距离。,（三）适应证,以人为中心治疗法不仅是心理治疗的方法，更主要是一种心理治疗的思想。以人为中心疗法的思想，可增进其他心理治疗的疗效，作为其他心理治疗的一种辅助手段.,五、森田疗法,森田疗法是由20世纪20年代有日本森田正马教授（1874-1938)创立的治疗神经症的一种心理治疗方法。这是一种超越言语和理性的治疗方法，有其独特的理论基础。,（一）基础理论：森田疗法是一种治疗神经症的方法，该理论的基础观点表现在以下几个方面：,1、神经质 森田在表达神经证时不使用神经症的概念采用神经质。2、疑病性的素质 森田把神经症的发病基础称为疑病性素质。3、生的欲望和死的恐怖 森田认为神经质的人“生的欲望”过分强烈。4、精神交互作用和思想矛盾 森田认为神经症发病最重要的疑病性素质，对症状发展起重要作用的是精神交互作用。,二、治疗原则,1.“顺其自然”的治疗原则。2.“为所当为”的治疗原则。（三）治疗方法1.住院治疗 住院的目的是让切断患者精神交换作用，使患者养成外向型的社会态度，最终使患者获得对生活体验的自信。住院可分以下四期:（1）绝对卧床期（2）轻工作期（3）重工作期（4）生活训练期,2、门诊治疗,主要运用于症状较轻的患者