急性胰腺炎诊断及严重程度评估.ppt

急性胰腺炎 诊断严重程度评估 四川大学华西医院中西医结合科杨晓楠 背景 急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的 突然起病 接着是无穷无尽的痛苦 紧随的是必死的命运 这真是最可怕的灾难 B Moynihan 1925 背景 正确诊断 早期识别病情轻重 准确判断疾病预后 有效治疗 积极搜寻病因 预防减少复发 基本概念 急性胰腺炎诊治指南2002 曼谷 术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显的器官功能障碍对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具下列之一者 局部并发症胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿器官衰竭Ranson评分 3分APACHEII评分 8分 基本概念 术语定义急性液体积聚胰腺内或胰周液体积聚 发生于病程早期 并缺乏完整包膜胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚 包含胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚 急性胰腺炎诊治指南2002 曼谷 临床诊断思路 症状特点体征特点临床表现 实验室检查影像学检查有诊断意义的 影像学评估单一危险因素多因素评估系统 明确诊断 严重程度评估 病因诊断 确定相应检查水平根据病情及复发情况 临床诊断思路 一 是不是胰腺炎 诊断要点 症状特点 急性腹痛 腹胀恶心呕吐发热 时相性 全身症状 诊断要点 体征特点 以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆肠鸣减弱腰肋部压痛和肿胀Grey Turner征和Cullen征腹部以外的病变 诊断要点 实验室检查 血淀粉酶 1929Elman等发现 常用 简便易行 2 12h24 48h5 7d开始升高高峰恢复正常 淀粉酶同工酶 P Amy和S Amy 用于AP诊断时 敏感性为70 95 特异性相对较差假阳性 假阴性不能作为诊断胰腺炎的唯一标准淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系 诊断要点 实验室检查 脂肪酶 相对于血淀粉酶 持续时间更长敏感性 特异性优于淀粉酶升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关 诊断要点 实验室检查 白细胞和红细胞比积没有诊断意义白细胞升高提示炎症反应及感染红细胞比积升高提示血红蛋白浓度增加 血液浓缩 间接反映了体液向第三间隙转移的程度 100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比 美国纽约大学 非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎 胃十二指肠溃疡穿孔 肠梗阻和急性阑尾炎 诊断要点 实验室检查 100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比 美国纽约大学 非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎 胃十二指肠溃疡穿孔 肠梗阻和急性阑尾炎 高血糖特异性高 300mg dl特异性100 200mg dl特异性93 敏感性低无一般诊断价值 但提示病情严重 诊断要点 实验室检查 低钙血症特异性高 8mg dl特异性98 敏感性低无一般诊断价值 但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死 病情严重 100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比 美国纽约大学 非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎 胃十二指肠溃疡穿孔 肠梗阻和急性阑尾炎 诊断要点 实验室检查 其他诊断性实验室检查血浆胰蛋白酶 糜蛋白酶 弹性蛋白酶 磷脂酶A2 正铁蛋白 羧肽酶等未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶 诊断要点 影像学 B超简便易行 价廉可以发现胰腺是否肿大 是否合并胆系疾患和腹水胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素 诊断要点 影像学 CT表现 胰腺肿大 炎性积液 坏死 早期诊断 准确率高诊断急性坏死性胰腺炎的金标准 其准确率可达95 以上病情程度和预后判断的重要手段 急性胰腺炎诊断的确立 需以下3条中的2条 允许Amy或LIP 正常值上限3倍而诊断胰腺炎的可能性 此时需行CT检查以确诊 允许患者因急 慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性 美国急性胰腺炎临床指南 急性胰腺炎的临床诊断 急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广 包括 肠系膜缺血或梗塞 胃十二指肠溃疡穿孔 胆绞痛 主动脉夹层 肠梗阻 下壁心肌梗死 误诊 漏诊有报告约20 30 的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断Bockus等作的一组研究表明 最初诊断正确率仅57 漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病 空腔脏器穿孔 肠梗阻等检索1989 2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献 共46篇 646例 因误诊而急诊手术247例 总死亡率9 29 手术病死率22 27 1989 2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析 误诊疾病病例数胃肠疾病 332例 急性胃肠炎105消化性溃疡穿孔64肠梗阻51肠绞窄25其他87肝胆疾病 217例 胆囊结石伴感染136胆囊炎47化脓性胆管炎13其他21心血管 41例 心绞痛18休克10其他13妇产科 24例 临产宫缩21其他3呼吸系统疾病 9例 胸膜炎7肺炎2泌尿系疾病14肿瘤 9例 临床诊断思路 二 急性胰腺炎诊断确立病情是否严重 严重程度评估 20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准 包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究 APACHE II评分Ranson评分BathazarCT评分系统BISAP评分 严重程度评估 Ranson标准 1974年提出1979年针对胆石症进行了修改 包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标 3分为重症Ranson 3死亡率0 3 Ranson 3死亡率11 15 Ranson 6死亡率40 严重程度评估 Ranson标准 酒精性胆源性入院时年龄 55岁 70岁白细胞总数 16000 mm3 18000 mm3血糖 11 1mmol L 11 1mmol LLDH 350U L 400U LAST 250U L 250U L入院48小时红细胞比积 HCT 下降 10 10 血钙4mmol L 5mmol L尿素氮增加 1 8mmol L 0 72mmol L体液丢失或隔离 6L 4L 体液丢失或隔离 48小时入量 48小时胃肠减压引流量 48小时尿量 48小时其他引流量 关于RONSON评分的Meta分析显示 该评分预测的准确性为中等敏感性75 特异性77 ForsmarkCE BaillieJ AGAinstitutetechnicaltechnicalreviewonacutepancreatitis J Gastroenterologe 2007 132 5 2022 2044 严重程度评估 Ranson标准 我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性93 特异性70 对发生MODS的预测敏感性85 特异性83 对局部并发症的预测敏感性89 特异性26 1 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示Ranson评分0 8分 平均3 62 1 78分病死率 低分组 3分 为10 26 高分组 3分 为39 29 P 0 05 2 1 樊景云 黄宗文 郭佳 4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析 中西医结合学报 2009 7 1 34 39 2 蒲红 康焰 APACHEII Ranson BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值 中国循证医学杂志 2009 9 9 946 948 严重程度评估 Ranson标准 优点对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性包括了48小时内病情动态变化的一些指标评估项目设计相对简单 便于临床应用不足收集全部资料需48小时 不能在第一时间对病情作出准确判断缺乏影像学指标 严重程度评估 APACHE II标准 1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统APACHE II标准 1985年修改 20世纪90年代 开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同APACHE III标准APACHE O标准 严重程度评估 APACHE II标准 包括三部分急性生理学评分 APSacutephysiologyscore 由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分 Age 慢性健康状况评分 CHSchronichealthscore AcutePhysiologyAgeChronicHealthEvaluation AcutePhysiologyEvaluation 12项 T MAP HR R氧合作用 FiO2 0 5测A aDO2 动脉血PH 血Na 血K 血Cr HCTWBCGlasgow昏迷评分 应当选择入院最初24小时内的最差值 Age 44岁 45 54岁 55 64岁 65 74岁 75岁 0分 2分 3分 5分 6分 ChronicHealthEvaluation 心血管系统呼吸系统肝脏肾脏免疫功能有未行手术或曾行急诊手术者 5分曾行择期手术治疗者 2分 入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断 严重程度评估 APACHE II标准 严重程度评估 APACHE II标准 大量研究显示入院时及入院后72小时内APACHE II评分高者死亡率高评分 8时 死亡率11 18 1 PerezA etal Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis J Pancreas 2002 25 229 233 2 JohnsonCD etal Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis J Gut 2004 53 1340 1344 3 MalangoniMA etal Outcomeofsevereacutepancreatitis J AmJSurg 2005 189 173 227 严重程度评估 APACHE II标准 我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性90 特异性85 对发生MODS的预测敏感性82 特异性87 对局部并发症的预测敏感性75 特异性45 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示APACHEII评分3 36分 平均16 81 8 52分病死率 低分组 20分 11 11 高分组 20分 45 45 P 0 05 1 樊景云 黄宗文 郭佳 4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析 中西医结合学报 2009 7 1 34 39 2 蒲红 康焰 APACHEII Ranson BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值 中国循证医学杂志 2009 9 9 946 948 严重程度评估 APACHE II标准 优点可根据临床需要重复检测评分 动态观察对评估病情严重程度和预后有较高的敏感性和特异性不足侧重于患者的全身生理指标的变化 不能反映胰腺局部病变的严重程度操作较为繁琐 限制了临床使用 严重程度评估 CTSI CTseverityindex BalthazarCT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度1990年由Balthazar和Ranson提出 严重程度评估 CTSI CTseverityindex BalthazarCT分级GradeA正常胰腺GradeB弥漫性或局灶性胰腺肿大 包括轮廓不规则 密度不均匀 胰管扩张 腺体内小积液灶 不伴有胰周改变GradeC腺体内异常伴有胰周模糊 条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变GradeD单一 界限不明确的积液灶或蜂窝织炎性块GradeE胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积液或积气 严重程度评估 CTSI CTseverityindex CTSI CTseverityindex BalthazarCT分级A0分B1分C2分D3分E4分无坏死 0有坏死 坏死区域占全胰的1 3 2有坏死 坏死区域占全胰的1 2 4有坏死 坏死区域大于全胰的1 2 6 据CTSI将AP的严重程度分为3个级别 0 3分4 6分7 10分评分越高 死亡率和并发症发生率越高 严重程度评估 CTSI CTseverityindex CTSI对胰腺炎严重程度的预测研究显示敏感性84 6 特异性97 6 阳性预测值91 7 阴性预测值95 4 1 CTSI对预后的预测研究显示能较好的预测死亡率 并与住院时间和是否手术切除坏死灶具有较好的相关性 2 1 乐星华 谢会忠 急性胰腺炎评分标准的评价 J 现代消化及介入治疗 2007 12 3 195 199 2 SimchukEJ etal Computedtomographyseverityindexisapredictorofoutcomsforseverepancreatitis J AmJSurg 2000 179 352 355 严重程度评估 CTSI CTseverityindex 我院对253例SAP的预后评估研究结果显示对死亡的预测敏感性70 特异性71 对发生MODS的预测敏感性58 特异性76 对局部并发症的预测敏感性53 特异性70 我院ICU对134例SAP的预后评估研究结果显示BalthazaCT分级为A E级病死率低分组 C级57例 14 03 高分组 C级77例 28 57 P 0 05 1 樊景云 黄宗文 郭佳 4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析 中西医结合学报 2009 7 1 34 39 2 蒲红 康焰 APACHEII Ranson BalthazarCT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值 中国循证医学杂志 2009 9 9 946 948 严重程度评估 CTSI 优点增强CT扫描不仅能够观察胰腺轮廓和周围组织病变 而且直接反映有无坏死和坏死的程度不足存在时间滞后性费用昂贵 BedsideIndexforSeverityinAcutePancreatitis BISAP评分标准 2008年提出通过对17992例急性胰腺炎患者的分类和回归树分析 根据住院死亡风险的不同 确定了5个预测住院病死率的变量 BUNImpairedmentalstatusSIRSAgePleuraleffusion 指标标准BUN 1分 25mg dl意识障碍 1分 Glasgow昏迷评分 15体温 36 或 38 SIRS 1分 呼吸频率 20次 分或PaCO2 32mmHg脉搏 90次 分WBC 4或 12 109 L或杆状核 10 年龄 1分 60岁胸腔积液 1分 影像学可见胸腔积液 BISAP 3分SAP BISAP诊断SAP敏感性38 特异性92 阳性预测值58 阴性预测值84 1 BISAP Ranson APACHE 及CTSI评分进行对比 发现BISAP对预后的预测同其他评分相似 2 1 WuBU JohannesRS SunX etal Theearlypredictionofmortalityinacutepancreatitis alargepopulation basedstudy J Gut 2008 57 12 1698 1703 2 PapachristouGI MuddanaV YadavD etal ComparisonofBISAP Ranson s APACHE II andCTSIscoresinpredictingorganfailurecomplications andmortalityinacutepancreatitis J AmJGastroenterol 2010 105 2 435 441 优点最为简便易行可以多次评分 动态监测病情变化 严重程度评估 APACHEII评分及Panson评分系统主要反映患者的全身状态CTSI可以有效的反映胰腺局部病变的程度APACHEII评分预测病死率佳BISAP最为简便 严重程度评估 合理的结合应用 能更好的评估胰腺炎的严重程度及预后 BISAP评分 严重程度评估 单一危险因素 目的寻求更为简单 更为准确的单因素标记物用于临床疾病严重性的评估范围胰腺损伤早期释放的胰腺损伤和炎症应答的各种因子包括C 反应蛋白 C reactiveprotein 150mg L 胰蛋白酶原激活肽 TAPtrypsinogenactivationpeptide 降钙素前体 calcitoninprecursors 淀粉样蛋白A AmyloidA 入院时快速识别SAP及其严重程度 是否高龄 肥胖腹胀程度与病情相关 腹膜炎的体征是否严重 肠鸣音减弱或消失 Turner征和Cullen征 一些生化指标有重要的参考价值 HCT 血钙 血糖影像学表现的局部损害是否发展较快 有无早期胰外器官受损的表现 循环功能障碍 心率增快 120次 min 血压下降或休克 皮肤湿冷 呼吸功能障碍 呼吸急促 30次 min 氧分压下降 胸腔积液急性肾功不全 少尿或无尿 临床诊断思路 三 急性胰腺炎诊断确立严重程度评估是什么原因导致AP发作 甚至反复发作 急性胰腺炎的病因 常见病因胆石症 包括微结石 酒精特发性高脂血症高钙血症Oddi括约肌功能障碍药物和毒物ERCP术后手术后外伤性 少见病因胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎 罕见病因感染性 柯萨奇病毒