小儿围术期液体治疗

何艳,小儿围术期液体治疗 进展和争议,目录,一、小儿液体管理特点二、小儿输液量计算三、小儿输液种类的选择,一、小儿液体管理特点,1 体液成分,与成人基本相似但新生儿出生内数日内K、Cl、P、乳酸偏高，Na、Ca、碳酸氢盐偏低,从胎儿期至儿童期，体液比例发生巨大变化年龄越小，体液占体重比例越大,2 体液总量和分布,3 不同年龄阶段代谢特点不同,新生儿：出生至28天,出生最初几天，丢失5-15%体重的液体水需求量较大，转换率高心血管代偿能力差，肾功能发育不全容量耐受差,3 不同年龄阶段代谢特点不同,婴儿期：28天-1周岁,容量耐受仍较差水电解质调节功能差易发生代酸和高渗性脱水,3 不同年龄阶段代谢特点不同,儿童期：1周岁-14周岁,各器官功能逐渐接近成人液体管理与成人相似,小儿围术期输液目的,电解质,2,4,3,1,维持,血容量,器官灌注,组织氧合,二、小儿输液量计算,维持性补液,补充性补液,基本的生理需要量,各种非正常液体损失量,补多少？,术前累积损失量术中继续损失量,1 维持性补液,生理需要量,有关4/2/1法则,1957年由Holliday和Segar依据体重计算了卧床患者的代谢需求，通 常每代谢kcal热量需消耗 水，据此提出4/2/1法则,维持性补液,足月新生儿：出生最初几天液体维持量下降,出生最初几天维持液需要量,维持性补液,2kg的早产儿，至少5ml/kg儿童出现以下情况需增加 发热（T 上升 1 10% ） 多汗、呼吸急促、代谢亢进、 光照（10% 左右）,补充性输液,累积损失量,继续损失量,量偏小,补充性输液,累积损失量,继续损失量,补充性输液,禁食引起的缺失量 = 进食时间生理需要量 1h 补充半量 2h补充剩余量,生理维持量,禁食损失量,手术损失量,对于择期手术，患者一般情况良好,郑州大学附属三附院,累积损失量,对于术前疾病相关引起中重脱水的患儿： 择期手术应：术前尽量纠正 紧急手术应： 评估失水量 边纠正边麻醉 不必手术中补全,评估脱水程度,累积损失量,累积损失量的一半应在6-8h补完，另一半在8-12h小时补完快速扩容阶段： 中重度脱水 循环衰竭患儿 等张溶液 10-20ml/kg （新生儿 10ml/kg） 30min-1h内补充 一般小于300ml,小儿感染性休克指南实用小儿学,举例,估计累积缺失量：10*90ml/kg=900ml快速扩容： 20ml/kg10=200ml (30min至1h之内输完)补充累积损失量 估量的1/2：900/2=450ml 450ml-200ml=250ml（6-8小时补完）维持阶段：继续损失量+生理维持量,体重10kg的患儿中度脱水,Tips,小儿输液安全范围较小关于输液量计算需要精确，应选择微量泵泵入液体，应注意与外科医生沟通术中应监测血压、心率、尿量等体征，根据患者对补液的反应及时对补液量和速度做出调整,展望,目标导向个体化液体治疗,食道超声,每搏变异量,混合静脉血氧饱和度,三、输液种类的选择,晶体 等张 高张 还是低张？,胶体 白蛋白还是人工胶体？,葡萄糖 是否需要？,晶体,等张性液体低张性液体高张性液体,生理盐水乳酸林格液含糖电解质液,关于张力,张力是指电解质占总溶液的比值,0.9%生理盐水 ：1张10%浓氯化钠：11.2张,1.4%碳酸氢钠：1张5%碳酸氢钠：3.57张,葡萄糖：0张乳酸林格液：接近1张,补液溶液的配制,根据小儿每日电解质需要量加上生理需要维持液体量计算：低张性液体,术后低钠血症发生率较高，大量的临床实践和实验证明：等张性液体,证实低张液体与术后低钠血症的发生有关,根据小儿每日电解质需要量加上生理需要维持液体量计算：低张性液体,术后低钠血症发生率较高，大量的临床实践和实验证明：等张性液体,证实低张液体与术后低钠血症的发生有关,低张性液体,近60%的麻醉医生在术中使用低张性液体近80%的儿科专业医生在临床中使用低张性液体,BJA,2006,97(3):371-378,低钠血症 Hyponatremia 儿童术后高发低钠血症 11-30% 120mmmol，即可出现神经系统症状，即低钠血症脑病，永久的神经系统损伤 低张性液体可引起低钠血症,Crit CareMed,1983,11(7):527-531,生理维持量原则上予以低张性液体1/4到1/5术中所有丢失量（创伤、腹膜炎、出血、消化道液体丢失）均应以等张液体补充,葡萄糖,患儿术中不需补充葡萄糖低体重患者、新生儿、或长时间手术患者应给与1%-2.5%的葡萄糖早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿，术中应使用2.5%-5%的葡