镇痛镇静典型病例分析

PICU镇痛镇静典型病例分享安徽省儿童医院PICU孙静敏,PICU患者镇痛镇静的目的,使身体不适和疼痛最小化控制焦虑，使心理性创伤最小化控制行为和运动使各种操作安全完成降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑,PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰,入院查体,极度烦躁 RR65次/分，HR185次/分， Bp 105/78mmHg， SpO2 90%（鼻导管吸氧2L/min) 头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低 心脏、腹部查体(-),入PICU时胸片,镇痛、镇静气管切开气道湿化，纤支镜冲洗皮肤粘膜保护（烧伤科会诊）,紧急处理,重度吸入性损伤,镇痛镇静？,指征流程药物,指征,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,R：65次/分，躁动，喘憋氧分压 75mmHg 二氧化碳分压 59.0 mmHg FiO2 50%，PEEP 4cmH2O。,儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版),镇痛镇静流程图,镇痛评估,9分，为剧烈疼痛,药物选择,镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？,HR168次/分，SPO292%(FiO250%)疼痛剧烈。两肺广泛哮鸣音，气道黏膜大量脱落，需反复吸痰。病情需要充分镇痛镇静。,药物选择,负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次舒芬太尼 0.04ug/kg.h力月西 4ug /kg.min安睡时，R 38次/分，FiO2 50%，SO2 95%，Bp 100/68mmHg，心率 122次/分,病情转变,气道高反应，严重喘憋氧合指数 157, PCO2 86mmHg加深镇静：RAMSAY 5分呼吸极度困难时加用万可松（仍有阵发性喘憋、青紫）给予万可松持续静脉滴注1ug /kg.min,良好的镇痛镇静,降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血,Published online January 29, 2010.lancet,目标导向的药物滴定,辅助治疗,胶体(血浆、白蛋白)+速尿预防感染营养支持维持内环境稳定,脱机后处理,患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流障碍。咪唑泵速2ug /kg.min ，芬太尼2ug/kg.h,对策,咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼2.5ug/kg.h，间断用水合氯醛、鲁米那。咪唑和芬太尼每日按20%左右的剂量递减,Case 2,患儿，男，12岁，系住校学生因“气促、乏力2天”于10.28号入住我院心内科；无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健 。阜阳五院行胸片检查提示：心影增大,心脏彩超提示：左心增大，左室壁增厚，心包积液,体 检,查体：T:36.8C,R:35次/分，HR:150次/分，BP：166/128mmHg(上肢）， 170/116mmHg(下肢），四肢血压基本对称 神清，反应可，气促，面色苍白，双肺可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，肝肋下4cm，脾不大，全身轻度水肿；,辅 检,生化（10.29）：ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/L,K:4.34mmol/L,Na：138mmol/L尿常规（10.29）：Pr：2+，RBC:8-12/HP 24小时尿蛋白：1.15g/L (参考值0.45),入院时CT,入院4小时出现呼吸衰竭，心率下降紧急转入PICU,入院后8小时,治疗,立即行腹膜透析立即气管插管机械通气，PEEP 14cmH2O良好的目标血压控制镇痛镇静,治疗策略,丙泊酚1.5mg/kg.次咪达唑仑4ug /kg.min，芬太尼 3ug/kg.hr,容量控制通气R 20次/分VT 280ml，FiO2 100%PEEP 12 14cmH2O Plat 33cmH2O氧合指数 67 141,镇痛镇静,机械通气,160/91 mmHg 硝普钠4-6ug /kg.min原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等肺水肿，暂不具备拔管指征，加深镇静！RAMSAY 3 5或6要镇静，先镇痛！,治疗策略血压控制,血压高，肺出血，对循环控制要求高,肾动脉纤细,肺出血,肾动脉造影,正常,狭窄,目标导向的药物滴定,后续治疗,患者入院第3天肺水肿仍较重，腹透效