糖尿病维生素矿物质-营养补充指南解读

中国糖尿病医学营养治疗指南解读糖尿病微量营养素专题,目 录,1,微量营养素的分类与特点,微量营养素与糖尿病的关系,2,3,微量营养素的摄入及补充建议,营养素的定义、分类,微量营养素：顾名思义，与宏量营养素相比，人体内需要量较少的营养元素。包括维生素和矿物质。微量营养素人体内虽然需要量较少，但是，在维持人体正常的新陈代谢与生理功能中发挥着重要的作用。,维生素的定义与分类,定义：维生素是一类支持动物营养、调节生理功能、可促进动物代谢的有机化合物，在人体内不能合成，本身不能成为能量的必需营养素。分类：,不同维生素的特点,中国营养学会推荐的摄入量,*-TE=-生育酚当量。-TE is tocopherol equivalent.,中国营养学会. 2000,矿物质的定义、分类,定义：人体所含的各种元素中，除了碳、氢、氧、氮以有机化合物形式存在外，其余的各种元素无论含量多少，统称为矿物质或无机盐。分类：,矿物质的特点,中国营养学会推荐的摄入量,中国营养学会. 2000,目 录,1,微量营养素的与特点,微量营养素与糖尿病的关系,2,3,微量营养素的摄入及补充建议,中国糖尿病患病率快速增加,1 全国糖尿病防治协作组全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，1981，20(11)：678-683. 2 全国糖尿病防治协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，l997，36(6)：384-389. 3 王克安, 李天麟, 向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285. 4 Gu D, Reynolds K, Duan X, et Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 198. 5 李赢明, 饶克勤, 孔灵芝, 等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484. 6 Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010; 362: 1090-1101.,糖尿病标化患病率,糖尿病确诊时已有一半出现并发症,1 Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3Am Heart J 1990; 120:672676. 4In Textbook of Diabetes 1997. 5Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 6Diabetes Care 2001, 24 (7): 11921197.,糖尿病骨质疏松症糖尿病可导致和促进骨质疏松6,中国糖尿病患者并发症患病率很高,中国医学科学院院报. 2002; 24（5）: 447-451.,流行病学调查显示，我国1型、2型糖尿病患者各种并发症的患病率居高不下，尤其是眼部病变、肾病及神经病变均高达30%以上,有并发症的患者治疗费用明显增高,同时，有各种并发症的患者年直接医疗费用与年非直接医疗费用均显著增多,陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2003; 11（4）:238-241.,影响胰岛的分泌功能和胰岛素的敏感性,近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内平衡。,体内代谢障碍,医学综述 2007; 13(3): 214-6,微量营养素与糖尿病及其并发症关系密切,糖尿病,多种微量营养素异常,糖尿病患者体内微量营养素代谢异常,糖尿病患者存在多种微量营养素摄入不足,调查对象=79例2型糖尿病伴高血压患者,国外一项随机、对照研究中对79例2型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示：研究人群中维生素D摄入量未达RNI的患者百分比为71% 、钾为48%、硒为46%、铜为35%、碘为29%、维生素A和E均为 27%、镁为16%、叶酸为8%,Walker AF, et al. Hypotensive effects of hawthorn for patients with diabetes taking prescription drugs: a randomised controlled trial J. Br J Gen Pract 2006; 56(527): 437443.,未达RNI的患者百分比(%),中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究，,中国糖尿病患者的微量营养素调查,各种营养素摄入量占DRI的比例,我国南、北方地区糖尿病患者维生素（VE、VC除外）和微量元素（铁除外）的摄入量明显低于参考摄入量,血糖偏高组和糖尿病组与正常对照组相比，血清中锌、硒、叶酸等含量均显著降低。,糖尿病患者微量营养素低于正常人（一）,聂景蓉等.微量元素与糖尿病视网膜病变的关系 中国医师进修杂志 2006;29(9): 27-28.,糖尿病患者微量营养素低于正常人（二）,另有研究结果表明，糖尿病组与正常对照组相比，血清中锌、硒、镁等含量均显著降低。（P0.05）,柳青等。辽宁实用糖尿病杂志 2000; 8(03): 21-22.李桂芝等。山东医药 2003; 43(5): 5-7.,糖尿病患者多种维生素低于正常人(三),糖尿病患者血清维生素A、血浆维生素C的含量显著低于正常人（P0.01),糖尿病患者多种维生素低于正常人(四),血清含量（nmol/L）,另有研究结果表明，糖尿病组与正常对照组相比，血清维生素A、C、E、B6等含量均显著降低。（P0.05）,中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究.,抗氧化营养素与糖尿病,抗氧化营养素的定义、分类,氧化应激是自由基的促氧化与机体的抗氧化失衡所造成,医学综述 2007;13(3):214-6,营养摄入过量/缺乏运动,细胞内葡萄糖和FFA超载,内皮细胞受损,肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗,2型糖尿病,细胞胰岛素分泌减少,代谢综合征,糖尿病并发症,线粒体内,氧化应激,氧化应激与糖尿病及其并发症,多元醇通路活性增高,蛋白糖基化终末产物(AGE)形成增加,蛋白激酶C(PKC)激活,己糖胺通路活性增高,胰岛素抵抗,细胞功能受损,高血糖,糖尿病慢性并发症（微血管病变、大血管病变）,共同机制氧化应激,氧化应激通过4种通路促进糖尿病及并发症的发展,郭卿超等。中医学报 2009;24(143):24-6.,各种抗氧化营养素的作用机理,曹文彬等.长春中医药大学学报. 2006: 22(2): 73.,VE、VC和硒协同 硒作为谷胱甘肽过氧化物酶的成分，在体内起抗氧化作用。硒和VE使视网膜上的氧化损伤降到最低，加上VC对微血管的保护作用，适量补充VE、VC和硒可以使糖尿病人的失明得到较大改善。,各种抗氧化营养素之间可以协同抗氧化,VC与VE协同 VC可抑制糖基化蛋白形成，VE可抗氧化；VC和VE的协同作用还可以防止脂质的过氧化，达到避免心脏病的目的。,VE与硒协同 VE和硒的抗氧化作用可以阻止糖基化蛋白自动氧化中的某些环节，VE可以促进六价硒转变为活性更高的二价硒，两种元素互相补充发挥更好的效果。,陈璐璐. 中国临床营养杂志 2002; 10(3): 220-224,抗氧化微量元素与糖尿病及并发症,补充锌、铬可降低糖尿病患者的氧化应激状态,T2DM患者使用Zn、Cr、 Zn/Cr 6个月后，体内过氧化产物TRABS的含量显著降低（P0.05 ）,Anderson RA, et al. Journal of the American College of Nutrition. 2001; 20(3): 2128.,Cheng N etc. J Trace Elem Exp Med 12:55-60. 1999Cefalu WT etc. J Trace Elem Exp Med 12:55-60. 1999,1.患者使用Cr 1000微克/天，8个月内胰岛素敏感性与对照组相比显著增强。2.患者使用Cr 500微克/天（b），1年内空腹血糖、餐后血糖与基线（a）相比大大降低。,补充铬有利于改善胰岛素敏感性、降低血糖,抗氧化维生素与糖尿病及并发症,维生素E可降低糖尿病患者血清C反应蛋白含量,T2DM患者使用维生素E1个月后，血清C反应蛋白显著下降（P=0.004），而安慰剂组则无明显变化（ P0.05 ）,Upritchard JE, et al. Diabetes Care 2000; 23:733738.,维生素D、钙、磷与糖尿病,维生素D对胰岛素的调节作用,研究发现，维生素D与胰岛素敏感性相关，维生素D缺乏的个体有更高的胰岛素抵抗和发生T2DM的风险；而补充维生素D可改善外周组织的胰岛素抵抗。,Ford ES . Diabetes Care. 2005. 28(5): 1228-1230.Lee S. Mol Endocrinol. 2005, 19(2): 399-408,钙对胰岛素分泌的作用,胰岛素的分泌是钙离子依赖性的，因此，钙离子流的改变将对细胞分泌功能产生影响。胰岛素功能最优化所需的钙离子浓度范围比较小，胰岛素作用靶器官钙离子浓度的改变可通过改变外周胰岛素信号转导，导致外周胰岛素抵抗。,有些观察研究发现，维生素D和钙离子水平与胰岛素抵抗呈负相关，随机研究发现补充维生素D和钙可改善胰岛素抵抗。,文格波等。中华内分泌代谢杂志. 1995;6(1): 54.,钙、磷在骨骼形成中的作用,维生素D、钙的摄入量与糖尿病风险,钙总摄入量与T2DM风险负相关,补充剂来源的钙的摄入量T2DM风险负相关,Pittas A, et al. Diabetes Care. 2006; 29:650-6.,维生素D、钙的联合摄入量与糖尿病风险负相关,相对风险下降33%,NHS研究结果显示，钙联合维生素D的摄入量与糖尿病相对发病风险呈负相关，维生素D、钙的摄入量增加，可使糖尿病的相对发病风险降低33%,Pittas A, et al. Diabetes Care. 2006; 29:650-6.,其它微量营养素与糖尿病,B族维生素与糖尿病,B族维生素主要包括：维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、烟酸、泛酸、叶酸、生物素等。生理功能：,中国糖尿病指南：给予维生素B1、B2、甲基B12等神经营养素是糖尿病的神经病变病因治疗的主要手段。* 服用二甲双胍会导致VB12吸收障碍,叶酸、维生素B6改善内皮细胞功能,本研究结果显示，T1DM患者服用叶酸、维生素B6或叶酸联合维生素B6 8周后，各组血管内皮舒张功能显著改善（P0.001）,Mackenzie KE, et al. Pediatrics. 2006; 118(1): 242-53.,维生素B6、B12、叶酸可改善糖尿病神经病变,本研究结果显示，T2DM患者服用甲基维生素B12、叶酸、维生素B6后，各组正中神经、腓总神经传导功能明显改善（P0.05）,马叶萍等. 医药导报. 2008; 27(8): 938-9.,镁与糖尿病,多项研究表明，T2DM患者血镁浓度显著低于正常对照人群。,镁与胰岛素的敏感性有关，镁缺乏时肝糖原合成减少，而糖异生酶的活性增强，胰岛素对葡萄糖的反应受到抑制，胰岛素敏感性降低。,低镁时胰岛细胞释放胰高糖素增多，会使血糖升高。,镁多种酶的激活剂：在多种酶促反应中起着决定性作用，可激活细胞膜上的钠钾ATP酶。,薛莹等。医学综述.2007; 13(3): 214-6.,镁摄入量与糖尿病风险呈负相关,Song Y, et al. Diabetes Care. 2004; 27:59-65.,美国一项调查显示，在年龄45岁的妇女中，校正年龄和BMI后，镁总摄入量和饮食摄入量与糖尿病发病风险呈负相关关系（P0.05）,镁摄入量与空腹胰岛素水平呈负相关,调查结果还显示，在年龄45岁的妇女中，校正年龄等因素后，BMI25时，镁摄入量与空腹胰岛素水平呈负相关关系（P=0.03）,Song Y, et al. Diabetes Care. 2004; 27:59-65.,补充镁T2DM患者胰岛素抵抗、血压等显著改善,给予T2DM患者补充镁（300mg/d）1个月后，患者空腹免疫反应性胰岛素（FIRI）和胰岛素抵抗（HOMA-IR）显著改善，伴高血压的患者血压亦显著下降（P0.05）,Yokota K, et al. J Am Coll Nutr. 2004; 23(5): 506S-509S.,铁对糖尿病的“两面性”,薛莹等。医学综述.2007; 13(3): 214-6.,铁是人体必需的微量元素之一。有学者认为，缺铁的危害主要是会减少体内血红蛋白的合成，使一线组织缺氧，从而影响胰岛素的合成和释放。体内自由基的产生一级清除，都需要含铁的过氧化氢酶、过氧化物酶的参与。缺铁时自由基清除受阻，氧化应激增强，对糖尿病的发生发展起促进作用。,也有学者认为，铁负荷过多对胰岛素活性会产生负面影响，一方面，糖尿病患者由于本身胰腺收到损伤，当铁的吸收和储存量增高，会对胰腺产生有害作用，影响胰岛素的分泌。另一方面，机体内铁含量过多会干扰铬的运输，造成组织缺铬，从而干扰胰岛素的生物活性，加速糖尿病的发展。,铜增多会促进糖尿病的发展,薛莹等。医学综述.2007; 13(3): 214-6.,微量营养素与糖尿病及其并发症的发生、发展关系密切，并且，糖尿病患者体内多种矿物质和维生素代谢异常，补充微量营养素有一定的临床获益，微量营养素到底应给如何补充呢？,目 录,1,微量营养素的分类与特点,微量营养素与糖尿病的关系,2,3,微量营养素的摄入及补充建议,ADA与IDF对微量营养素的推荐意见一致,糖尿病患者需认识到日常营养补充的重要性，特别是从天然食物和平衡膳食中获得维生素和微量元素；不推荐大量使用微量营养素补充剂,对于大部分糖尿病患者，在饮食结构合理的条件下，不必须额外使用维生素和矿物质补充剂,大量：高于UL（可耐受最高摄入量）,糖尿病患者的饮食结构合理吗？,ADA与IDF对微量营养素的推荐意见一致,对于一些特殊的糖尿病患者，推荐适量使用微量营养素补充剂: 妊娠妇与哺乳妇老年人严格限制能量者重症者肾病患者疾病控制不佳者营养不良者,需要补充微量营养素的患者特点,5,代谢障碍、渗透性利尿及并发神经病变所导致的胃肠功能紊乱导致无机盐和微量元素缺乏,糖尿病患者由于饮食受一定限制，容易导致微量营养素的缺乏,未得到控制的糖尿病，代谢紊乱更为严重，无机盐和微量元素的排出增加,严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，摄入会明显不足,幼儿、妊娠及哺乳期妇女，对这些营养素的生理需求增加,老年人可能有较为突出的吸收障碍,6,4,2,1,3,中国糖尿病MNT指南对微量营养素的推荐,补充微量营养素的方式,合理的饮食结构,复合微量营养素补充剂,食物中各种维生素的来源,食物中矿物质的来源,补充多种微量营养素显著改善空腹血糖,*p=0.035 VS 基线,*,空腹血糖(mmol/L),研究对象：69例2型糖尿病患者,P组(n=18) ：安慰剂 M组(n=16) ：Mg200mg+Zn30mg V组(n=18):VitC200mg+VitE100IU MV组(n=17): Mg200mg+Zn30mg+ VitC200mg+VitE100IU,Maryam Sadat Farvid,et al. Diabetes Care. 2005(28):2458-2464,补充复合微量营养素有助于血糖、血脂的控制,随机对照研究表明，联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能及血脂水平，降低血压,Farvid MS, et al. Diabetes Care. 2005; 28(10): 2458-64,补充复合微量营养素可改善血压,收缩压(mmHg),*,舒张压(mmHg),平均动脉压(mmHg),*,*P0.05 VS 基线,Maryam Sadat Farvid,et al. Diabetes Care. 2005(28):2458-2464,一项随机、双盲、安慰剂对照研究，69例2型糖尿病患者随机分为4组，每日补充如下：M组：200mg镁和30mg锌(N=16)；V组：维生素C 200mg和维生素E 100IU(N=18)；MV组：矿物质联合维生素(N=17)；P组：安慰剂(N=18)，治疗3个月,补充复合微量营养素可降低糖尿病并发症发生风险,P0.05,急性心梗的死亡率(%),(n=122),(n=678),(n=122),(n=678),Tomasz Jaxa-Chamiec,et al. Cardiology.2009(112):219-223,纳入800例急性心梗患者，分糖尿病组