NPPV失败病例分析姚秀丽

无创正压通气病例分析无创正压通气失败的原因,北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所姚 秀 丽,病例1,男性，78岁，2年前(2006)无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白粘痰，伴发热，无喘息我院诊断为“间质性肺疾病，NSIP可能性大”反复发作，给予抗感染祛痰治疗好转近2年，病情无明显进展,2006-1 2007-3,2006-8 2007-10,病 史,半月前，无明显诱因出现活动后气短，活动耐力明显下降，轻微活动即出现气短，咳嗽、咳痰加重入院前1天，受凉后发热，体温最高39.3 入院查体：T 37.3，P 96次/分，R 23次/分，BP 144/80 mmHg，神清，口唇紫绀，双下肺可闻少量湿罗音血气分析：pH:7.322, PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg,入院后4小时,入综合科给予鼻导管吸氧及抗感染NPPV：IPAP 10cmH20,EPAP 4cmH2O,氧流量4L/MIN1小时查血气分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg调节IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN持续昏睡状态，逐渐上调IPAP至22cmH20,无创通气后20小时,浅昏迷，复查血气分析：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧饱和度进行下降至80，氧流量调至10L/MIN,无创通气后24小时,血氧饱和度进行下降至67，明显发绀，吸痰血氧饱和度39，心率40次/分，心外按压，气管插管简易呼吸器辅助通气，肾上腺素、阿托品等分次静推数分钟后血压心率回升，仍无自主呼吸气管插管:吸出大量黄痰,2008-5-3,为何失败？,失败原因之一：病种选择不当,NPPV应用指征与范围早期应用AECOPD, 心源性肺水肿，免疫力低下，部分术后病人序贯通气AECOPD，拔管后预防呼吸衰竭其他：辅助气管镜，DNI（DO NOT INTUBATE）,失败原因之二：病情选择不当,间质肺疾病：II型呼吸衰竭NPPV前：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHgNPPV1小时：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHgNPPV20小时：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。 推荐级别：C级对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 推荐级别：C级对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,失败原因之三：对禁忌证认识不够,意识不好 气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍严重腹胀面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术,失败原因之四：参数设置不当,NPPVIPAP:10 cmH20,EPAP 4cmH2OIPAP:14 cmH20,EPAP 4cmH2OIPAP:22 cmH20AECOPD: PS 12.93.7 cmH2O, PEEP 4.31.2 cmH2OCPE/ARDS:CPAP/EPAP 5-12cmH2O,失败原因之五：插管时机不当,NPPV20小时浅昏迷ABG：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧饱和度进行下降至80，氧流量调至10L/MINNPPV 24小时血氧饱和度39，心率40次/分，CPR,明确病因至关重要: 早期明确病原可改善预后200例非艾滋病免疫抑制患者,明确诊断延迟5天将导致较高病死率(OR 3.4)Chest,2002,122:253261Clin Pulm Med 2004;11: 175182,NPPV 失败原因之六：不能明确病原学,NPPV失败原因总结,指征把握不当行NPPV治疗指征无创-有创切换指征,病例2,男性，81岁，COPD史入院前3天摔倒，左2-5肋骨折10-30：IPAP10，EPAP4 ，FiO2 40%pH 7.439，PaCO2 38，PaO2 53,10-30,治疗经过,10-31,11-3,失败的原因？,NPPV呼吸机的选择配件的功能与连接呼吸机与病