北京CDC培训肝炎诊断

病毒性肝炎的临床诊断,首都医科大学附属北京地坛医院 综合科 段雪飞,病毒性肝炎规范化诊断培训系列,主要内容,急性病毒性肝炎临床诊断 慢性病毒性肝炎的临床诊断 重型病毒性肝炎的临床诊断 瘀胆型肝炎的临床诊断,2008年5月19日在全球正式启动为期5年的“世界肝炎日”运动。主要目的：提高公众对病毒性肝炎（包括乙肝和丙肝）的认知，了解病毒性肝炎对公众健康的威胁。“我是第十二个吗？(是第一届世界肝炎日的主题，意指全球大约12个人中就有一个是慢性病毒性肝炎患者（包括乙肝和丙肝），这些人很可能就在你我的身边，而并未能得到及时的诊断。,Am I number 12 ?,病毒性肝炎的定义,病毒性肝炎是由嗜肝病毒引起的肝细胞炎症坏死为主要病理改变的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五种：甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，根据病原不同将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染也可引起肝脏炎症，各型肝炎的临床表现基本相似。,急性病毒性肝炎临床诊断,急性病毒性肝炎概述,急性病毒性肝炎-是由肝炎病毒直接或间接引起的急性肝脏病理损害临床表现主要有乏力和消化道症状，可伴有黄疸，严重者出现各种合并症的表现实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等肝脏功能受损的表现病毒学检查可以确定病原的诊断主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒,急性肝炎的临床表现,急性肝炎根据血中胆红素正常与否分为 急性黄疸型肝炎；急性无黄疸型肝炎典型的急性黄疸型肝炎临床分三期： 黄疸前期 黄疸期 恢复期,临床分期,急性肝炎黄疸前期（1-2周）,发热：3-5天，一般不超过7天乏力消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、厌油腻尿色逐渐加深常被误诊为“消化不良”,急性肝炎黄疸期（2-3周）,皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，两周左右达高峰热退，自觉症状好转部分病人伴有皮肤瘙痒、大便灰白肝脾肿大与其他黄疸鉴别,黄疸,急性肝炎恢复期,黄疸渐消退症状减轻、消失肝脾回缩肝功能恢复正常总病程约24个月部分患者病程较长，但在6月内恢复,甲、戊型急性肝炎预后,甲、戊型肝炎均为急性自限性过程，无慢性化甲型肝炎病死率很低；戊型肝炎病死率高于甲肝，国内报道约5.3孕妇患戊肝，有较高的死亡率(10%)老人患戊肝，病情相对较重，黄疸高，恢复慢,潜伏期,乙、丙型急性肝炎预后,90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈，即 达到HBsAg(-)，约10%的成人乙肝转为慢性。如果观察到3个月HBsAg不阴转，可考虑抗病毒治疗HCV感染后的慢性化率较高可达6080,急性乙型肝炎,定义 人体感染HBV后，HBV在6个月内能被机体清除血液检测相关指标阴性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在相当少见，应与慢性肝炎的临床首次发现或急性发作相鉴别，必要时进行肝活检（case1）,HBV抗原和抗体,急性HBV感染血清标志物与时间关系图,早期：HBsAg(+)、HBeAg (+) 、HBVDNA (+) 、抗HBc-IgM(+),检测的几种情况：中期HBsAg(+)、抗HBe (+) 、HBVDNA(-) 、抗HBc-IgM(+),检测的几种情况：窗口期HBcAg(+)、抗HBe (+) 、HBVDNA(-) 、抗HBc-IgM(+)case2,检测的几种情况：恢复期HBsAg(-)、抗HBs (+) 、抗HBe(+) 、抗HBc (+),急性乙型肝炎和慢乙肝急性发作区别,急性病毒性肝炎诊断依据,流行病学史：主要包括不洁饮食史(甲、 戊型肝炎)、与血液传播相关病史(乙、丙 暴露史）病程小于半年 询问传播途径急乙肝性传播（Case3）有或无症状体征（发热、乏力、纳差、恶心呕吐、黄疸）实验室检查：肝功能异常、 病毒相关指标(+),急性肝炎病原学诊断,急性甲肝：抗-HAV IgM是急性甲肝的确诊指标抗-HAV IgG是既往感染的标志急性戊肝：抗-HEV IgM、IgG任一项阳性都可以诊断急性戊肝急性乙型肝炎 HBsAg和HBV DNA阳性，抗-HBc IgM阳性 但抗HBc IgG阴性急性丙型肝炎 HCV RNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或抗-HCV由阴转阳,慢性病毒性肝炎临床诊断,慢性病毒性肝炎,定义：嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒即为慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病学资料：血液传播相关病史，乙肝母婴传播、丙干输血史。有些病人有明确的慢性肝病史。要注意病毒感染时间与首次发病时间的确定,慢性HBV感染与慢性乙型肝炎,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 在慢性HBV感染的基础上，有ALT、AST异常，即病毒复制过程中引起肝细胞炎性损伤，称之为慢性乙型肝炎,进展为HBV慢性感染的座标图：,慢性HBV感染的自然病程图：,免疫耐受期： E抗原阳性、HBV-DNA滴度高（高病毒载量），肝功正常，无症状。,免疫清除期：治疗窗口 “E抗原阳性或阴性、HBV-DNA滴度低于耐受期，ALT异常，可有症状体征。,非活动性携带状态： E抗原阴性、HBV-DNA阴性，ALT正常。,再活动：治疗窗口 E抗原阴性或阳性、HBV-DNA阳性，ALT异常，可有症状。,慢性乙型肝炎诊断依据,流行病学史：血液传播相关病史、家族聚集母婴传播症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）实验诊断 生化学检查：肝功、蛋白电泳 HBV血清学检查：乙肝五项 HBV DNA载量、基因型和变异检查 影像学诊断：B超、CT 病理学诊断：肝穿病理重要性,肝掌,蜘蛛痣,HBV DNA检测： HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。 注意DNA不可测水平，各地各家医院不同,HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,慢性乙型肝炎的病变程度判断： 根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度（判断依据见2000年病毒性肝炎防治方案）。,慢性乙型肝炎临床诊断：慢性乙型肝炎，HBeAg阳性，轻、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg阴性，轻、中或重度,课间休息！ Tea break!,慢性HBV感染临床诊断,乙型肝炎肝硬化诊断,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA) 60%。,HBV携带者诊断,慢性HBV携带者: 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗非活动性HBsAg携带者: 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数 ( HAI) 4或其他的半定量计分系统病变轻微,婴幼儿时期感染，多处于免疫耐受状态，ALT趋于正常，至今尚无法改变免疫耐受状态，主要为难治的C基因型(60%)，其次为B基因型(30%)高水平病毒血症：血清HBV DNA较高，HBeAg 会存在较长时间；肝组织学正常或轻微改变，抗病毒治疗低应答感染3040年后才发生HBeAg的清除和血清学转换易发展为肝硬化和肝癌，且常在HBeAg血清学转换后发生,中国慢性HBV感染者特点,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%10%,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年发生率12%25%,5年发生率5%15%,5年发生率20%23%,肝移植,婴儿期感染 85%95%,慢性乙型肝炎病毒感染的转归,隐匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,慢性丙型肝炎临床特点,易发生多重代谢紊乱：糖尿病，脂肪肝可能出现肝外表现，包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。肝硬化分类与乙肝肝硬化相似。,慢性丙型肝炎诊断依据,流行病学史：既往输血或手术史、吸毒静脉共用注射器症状体征：消化道不适症状、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，（症状轻重差异较大）HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎实验诊断 生化学检查：肝功、蛋白电泳 病原学检查：抗HCV阳性，HCVRNA定量,重型病毒性肝炎临床诊断,重型肝炎概述,重型肝炎根据起病的急缓又分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。单纯甲、戊型肝炎，一般不会导致慢性重型肝炎。但是在慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎或其他慢性肝病的基础上合并甲、戊型肝炎可导致重症倾向或重型肝炎。,重型肝炎共同的临床特征,黄疸进行性加深恶心、呕吐等消化道症状持续加重，并出现高度乏力和腹胀精神神经症状如性格改变、行为反常，或见到迅速出现的瘀点瘀斑查体发现肝浊音界缩小、出现腹水，凝血酶原活动度（PTA）小于40%(解释PTA临床意义)死亡率高，注意早诊断早治疗 转诊,急性重型肝炎,（又称暴发性肝炎）：急性起病，2周之内迅速出现精神神经症状 肝浊音界缩小，有出血倾向，PTA40% 可出现各种并发症，脑水肿、消化道出血、急性肾衰等。病程一般不超过3周，死亡率极高。 病理：肝细胞大量坏死。（case4）,亚急性重型肝炎,急性起病，起病2周以上出现：高度乏力、明显的消化道症状、黄疸迅速加深（上升速度1mg天）。 可出现腹水、腹腔感染、消化道出血等并发症。病程较长，可达数月，常见的死亡原因为消化道出血，感染，肝功能衰竭 存活者近1/3发展为肝炎后肝硬化 病理：肝细胞呈亚大块性坏死，并有团块状肝细胞再生及小胆管增生,慢性重型肝炎,原有慢性肝病史+亚急性重型肝炎表现消化道症状不如亚急性重型肝炎明显发生肝昏迷更晚一些，甚至到临终前才出现 腹水出现早、量大 常见死亡原因消化道出血、感染、肝肾综合征 为便于判定疗效及估计预后，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又可分为早、中、晚三期 病理特点：在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块的肝实质坏死,瘀胆型肝炎临床诊断,病程长（2-4个月）。黄疸重（直接胆红素升高为主）。消化道症状轻，有皮肤瘙痒、大便色浅等类似梗阻性黄疸的表现。临床上出现所谓的黄疸三分离特征（即黄疸上升过程中，消化道症状减轻、ALT下降、凝血酶原时间无明显延长）各型病毒均可表现为瘀胆型肝炎注意与肝内外梗阻性黄疸鉴别病理改变：毛细胆管内胆栓形成+轻度急性肝炎变化。,瘀胆型肝炎临床特点,病毒性肝炎规范化诊疗的意义,重大传染病防控,“十一五”科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”，旨在降低艾滋病、病毒性肝炎和结核病等重大传染病发病率、病死率。在大规模的综合防治示范区内进行现场研究与防治技术的实施，取得有应用价值的研究成果和适合于国情的实施路径和策略病毒性肝炎-重大传染病防控,“十一五”重点防控的传染病之一,政府的重视,专科医师的诊疗,社区医师的管理,乙型肝炎的防治,诊疗在医院、管理在社区,HBVDNA水平与肝癌的相关性,test of trend p0.01,Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35),test of trend p 0.01,(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访),Yang HI et al. N Engl J Med. 2002, 347:168-174. .,肝癌累积发生率 (%),0,HBsAg+HBeAg+,HBsAg+, HBeAg-,HBsAg-, HBeAg-,1,2,4,3,5,6,7,8,10 years,9,0,2,4,6,8,12,10,台湾对11,893例乙肝病人的长期随访, 研究HBeAg和肝癌的关系,HBeAg和肝癌的关系,不同阶段防治目标及策略