高血压危象治疗策略2

高血压危象治疗策略,流行病学,流行病学数据极其缺乏高血压患者最终进展为高血压危象者约1%，男性发病率为女性的2倍来自意大利的研究显示在门诊和急诊患者中 高血压危象患者分别3%和27.5%随着人口老龄化以及肥胖、糖尿病的发病率增加 ，高血压危象发病率也逐渐增加,分类,高血压危象（Hypertensive crisis）高血压急症（Hypertensive emergencies） 高血压亚急症(Hypertensive urgency),定义,高血压急症原发性或继发性高血压在某些诱因下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg）伴有进行性重要靶器官损害,定义,高血压亚急症血压显著升高不伴有靶器官损害可以有血压明显升高造成的症状,鉴别,血压升高的程度不是区别高血压急症和亚急症的标准区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害,临床表现,高血压急症 最常见的临床表现 - 脑梗死(24%) - 肺水肿 (22%) - 高血压脑病 (16%) - 充血性心衰 (12%)较少见的表现 IC出血, 主动脉夹层和子痫,临床表现,高血压亚急症心律失常鼻出血头痛精神运动性激动,病原学,最常见原因药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药其他原因肾实质病变 (80% )涉及肾脏的全身系统疾病 (SLE)肾血管疾病 (动脉粥样硬化/纤维肌性)内分泌 ( 嗜铬细胞瘤/库欣综合征)药物 (可卡因/安非他明 / 可乐定撤药/减肥药）CNS (创伤或脊髓障碍） Guillain-Barre主动脉狭窄子痫前期/子痫术后高血压,发病机制,最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症,交感神经亢进缩血管活性物质增加,血压急剧升高,全身小动脉痉挛压力性多尿血容量减少,小动脉纤维素样坏死,应激因素神经反射异常内分泌激素异常,血管收缩炎症因子,内皮受损,病理生理学,单一器官 83%两个器官受累 14%多器官受累 3%,器官功能损害,心肺急性心力衰竭急性冠脉综合征急性肺水肿呼吸衰竭主动脉夹层中枢神经系统高血压脑病 脑血管意外视觉渗出视神经乳头水肿视网膜出血肾脏急性肾功能衰竭,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,高血压危象有关的临床常规检查,相关病史资料：高血压诊治经过诱发因素药物有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状体检：血压测量（双侧，上、下肢）心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体化验：全血细胞计数血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质尿常规特殊检查： 如心电图、胸片、CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）,高血压危象诊断三要素,急性靶器官损害降低血压的紧迫性血压上升的幅度,高血压危象诊断三要素,特别指出：临床上SBp220mmHg和/或DBp 140mmHg妊娠妇女或急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，血压升高的并不显著既往有高血压，控制不佳。本次血压升高不显著，但出现急性靶器官损害 以上为高血压急症,治疗原则,*高血压急症 原则： 立即有效降低血压（个体化治疗方案） 减轻靶器官损害 查找原因 节奏： 10min-2h MAP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg左右 24-48h逐步降低血压至正常水平。 目标: 脑血管病变 正常/稍高 心血管病变 正常/稍低*高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的*缺血性脑卒中、主动脉夹层例外,治疗原则,高血压亚急症 原则： 密切监测 调整口服降压药 逐渐控制血压 节奏：24 h有效平稳降压，将血压缓慢降至160/100mmHg，数天内将血压控制。,需要立即降压处理的高血压危象高血压急症-Emergencies,急进性-恶性高血压高血压合并脑损害 高血压合并心脏损害 高血压合并肾脏损害 儿茶酚胺释放过多 子痫外科手术有关的重度高血压 严重的鼻衄,需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压亚急症-Urgencies,急进性高血压围手术期高血压妊娠高血压近期血压明显升高 200/120*mmHg，有症状而无急性靶器官损伤证据,测量血压,SBP180mmHg或DBP180mmHg或DBP120mmHg,急性或进行性器官损伤,没有急性器官损伤,没有急性器官损伤,口服药物或非药物干预的门诊病人,高血压急症送入ICU,高血压亚急症,肠胃外治疗，2小时内减少平均动脉压25%或直到器官损害稳定,考虑院内院外治疗，基于患者的临床情况和可信度,开始口服治疗维持稳定的血压,继续门诊管理到正常血压明确和应对继发性高血压的原因,口服药物治疗24小时内减少平均动脉压25%,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 地尔硫卓 Diltiazem 静脉点滴 5-15mg/kg/min 15min起效 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,高血压急症治疗的药物选择,急症类型 适用药物 禁用药物 高血压脑病 乌拉地尔,硝普钠,拉贝洛尔 可乐定 脑血管意外 乌拉地尔,拉贝洛尔,硝普钠 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普钠,乌拉地尔 拉贝洛尔 受体阻滞剂 心肌缺血 硝酸甘油,硝普钠, 乌拉地尔 二氮嗪 主动脉夹层 受体阻滞剂+硝普钠,乌拉地尔 硝苯啶 子 痫 乌