酸碱失衡的判断和治疗

酸碱失衡的判断和治疗原则,第二炮兵总医院呼吸科张睢扬,有关酸碱失衡的几个指标,pH和H+pH、PaCO2和HCO3-之间的联系,pH和H+,正常值：pH 7.36-7.44，平均7.40 H+ 36-44nmol/L，平均40二者的联系：pH=Log1/H+,二者呈负相关在pH 7.1-7.5范围内，二者近似直线关系，pH每变化0.01单位，H+往反方向变化 1nmol/L,体液酸碱度可用pH或H+形式来表示0.8/1.25法：pH7.40.和pH7.40:(pH7.40-测定pH) 10 0.840pH7.40:(pH7.40-测定pH) 10 1.2540,pH、PaCO2和HCO3-之间的关系,等氢离子原则：H+=K1 H2CO3/HCO3-=K2 H2PO4-/HPO4=碳酸氢盐缓冲对特点：体内贮量丰富，唯一能自己更新的缓冲对,Henderson-Hasselbalch公式（H-H）公式pH=PK+Log HCO3-/H2CO3=PK+Log HCO3-/a.PaCO2 PK=6.1 , a=0.03mmol/mmHg,H-H公式特点,pH值随HCO3-和PaCO2两个变量变化pH值取决于HCO3-/PaCO2的比值代偿规律：HCO3-和PaCO2任何一个变量的原发变化，均引起另一个变量的同向变化 ，即原发的HCO3-升高，必由代偿的PaCO2升高，反之亦然原发失衡变化必大于代偿变化,结论,原发失衡决定了PH值是偏酸或偏碱HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在的可能,酸碱失衡的判断方向,核实结果是否有误Henderson公式:H+=24 PaCO2/HCO3- 例1：pH7.40、 HCO3- 24mmol/L、PaCO2 40mmHg:H+ 40nmol/L代入公式 40=2440/24例2：pH 7.35、 HCO3- 36mmol/L、 PaCO2 60mmHg, 45=2460/36,分清原发和继发代偿变化,单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定：pH7.40,原发失衡可能为碱中毒例：pH 7.34、HCO3- 15mmol/L、PaCO2 28mmHg分析：HCO3-1524 ,PaCO2 2840 ，pH7.347.35;结论：代谢性酸中毒,例：pH7.47、HCO3- 14mmol/L、PaCO2 20mmHg;分析：PaCO2 2040,HCO3- 147.40;结论：呼吸性碱中毒例：pH 7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO2 60mmHg;分析：PaCO2 6040,HCO3- 3224,pH 7.3524,PaCO2 4840,pH7.457.40;结论：代谢性碱中毒,分清单纯性和混合性酸碱失衡,PaCO2升高同时伴HCO3-下降：肯定为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 例：pH 7.22、PaCO2 50mmol/L、HCO3-20mmol/LPaCO2下降同时伴HCO3-升高：肯定为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 例：pH 7.57、PaCO2 32mmHg、HCO3-28mmol/L,PaCO2和HCO3-明显异常pH正常应考虑有混合性酸碱失衡的可能进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计值公式,常用单纯性酸碱失衡的预计值公式,代谢性酸中毒：HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+8+2 代偿时限：1224小时 代偿极限：10mmHg,代谢性碱中毒:HCO3- PaCO2 PaCO2=0.9 HCO3-+5 代偿时限：1224小时 代偿极限：55mmHg,呼吸性酸中毒：PaCO2 HCO3- 急性：代偿引起HCO3- 升高34mmol/L 代偿时限：几分钟 代偿极限：30mmol/L慢性 ： HCO3- =0.35 PaCO2+5.58 代偿时限：35天 代偿极限：4245mmol/L,呼吸性碱中毒：PaCO2 HCO3- 急性： HCO3- =0.2 PaCO2+2.5 代偿时限：几分钟 代偿极限：18mmol/L慢性： HCO3- =0.5 PaCO2 +2.5 代偿时限：35天 代偿极限：1215mmol/L,结合病史、临床表现综合分析,例：pH7.45、 HCO3- 35mmol/L、 PaCO2 52mmHg根据血气分析判断为代谢性碱中毒，但结合该病人的肺心病病史和机械通气应判断为慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。,治疗原则,几个注意事项重视病因的治疗7.357.45为临床理想治疗范围，不需治疗宁酸勿碱,呼吸性酸中毒,病因的治疗畅通气道，改善通气pH7.20, 5%NaHCO3 2040ml/每次,代谢性酸中毒,原发病因的治疗碱性药物的应用指征：pH7.20补给量的计算：HCO3-缺乏量=（24测定HCO3- ) Kg0.2，12小时内将全量给完，再根据HCO3- 测定量酌情处理 （5%NaHCO3 10ml=6mmol/L）,Collins公式，考虑到细胞内外缓冲体系中的H+, ：HCO3-缺乏量=（24测定HCO3- ) Kg0.4 24小时内将全量给完，再根据HCO3- 测定量酌情处理,应用公式计算量的注意事项,注意机体的代偿变化：pH=PKLogHCO3- /HCO3,代酸时PaCO2已发生了变化，故首次以1/3量为好，其原理为:HCO3-/a.PaCO2=20/1, /a.PaCO2=20/1 =20 a.PaCO2 (测定HCO3- ) Kg0.2,一次补给，再根据HCO3- 测定量酌情处理,碱中毒的治疗,呼吸性碱中毒 治疗原发病过程中可逐渐恢复代谢性碱中毒低钾血征的处理：钾缺乏（mmol/L)=(4.5测定血清K+) Kg0.4 静脉补K+不超过8g,超过部分采用口服补给,低氯血征的处理 Cl-缺乏量=（85测定的血清Cl-) Kg0.2氯化铵:2%氯化铵1000含Cl-和NH4+各375mmol/L精氨酸：盐酸精氨酸10g可补充H+和Cl-各48 mmol/L,加入510%GS500ml中，4小时静脉滴完，24小时内可用2040g,稀盐酸：0.1M浓度的 HCl由中心静脉缓慢滴人，每