探索人伤专业化处理模式

突破、创新、回归 -探索人伤专业化处理模式,车险部理赔管理处2013年4月 深圳,背景&现状,3万,20万,205.7亿,2012年全系统人伤任务核损数量,不完全统计，2012年全系统新发诉讼案件数量,2012年车险保费规模,2012年全系统医疗审核岗位专职人员87人，人均任务8.8件/日，诉讼案件1.3件/日。2013年，推算人均任务10.8件，诉讼案件将达到4万件。,背景&现状,轻伤,重伤,主动介入,提交资料,法院判决,等待,案件分类,传统模式,改进模式,80%,20%,背景&现状,84.05,件均定损金额不足万元的轻伤人伤平均定损时效,964,2012年遗留2009年人伤案件，总估损金额3500万,193.5,人伤事故案件实际结案周期,背景&现状,现状如何改变？,车损案件产品设计：指定汽车专修厂特约条款、发动机特别损失险、玻璃单独破碎、车身划痕损失流程控制：报价平台、定核损管理工具模式创新：自助理赔、远程定损合作资源：4s店、修理厂、零配件厂商、培训基地,背景&现状,背景&现状,诉讼应对,户籍认定,剔除非医保药物,人伤调解,医疗审核,损失金额计算,确定碰撞位置、方向，确定事故损失范围,审核各部位变形痕迹的关联性,确定损伤修复原则,工时、配件项目审核,车辆核损,指导查勘、定损人员调查处理,一路行,远程定损,报价平台,定核损辅助系统,背景&现状,人伤案件处理与医学专业的关系在哪里？,外部形势,根据关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发201163号）和中共北京市委北京市人民政府关于印发的通知（京发20108号）。为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）内药品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围。,外部形势,据国家统计局数据显示，2012年城镇居民人均可支配收入24565元，同比增长12.6，全国农村居民人均纯收入7917元，同比增长13.5 。 “积极稳妥推进城镇化，解决收入贫富差距”是中国经济体制改革的重要任务，城镇化改革是中国经济增长的需要，中国每年有1000多万农民进入城镇，农民市民化已成为城镇化的指标和目的。随着农村城镇化水平逐步推进，逐步形成城乡一体化格局，未来一段时间农转非不是问题。,内部形势,内部形势,人伤通道,员工层：明确能力标准等级 明确发展晋升途径 知识技能能力现状领导层：人员队伍能力和数量配置,管控思路,报案,事故查勘,后续处理,调查,预估,定损,核损,治疗,评残,索赔,诉讼,获得赔偿,人伤理赔流程,伤者索赔流程,理赔前移,专业管控,专业能力,专业管控,结合伤者病情和诊疗情况，指导制定人伤跟踪计划并监督落实情况，及时有效完成人伤调解工作。,流程控制,流程控制,伤者哪些问题需要重点调查？,病情哪些情况需要重点掌握？,客户哪些困难需要解决？,调查重点,伤重等级手术方式、术前状态病情变化,户籍认定被扶养人工资收入,预付费用理赔指引事故处理,流程控制,专业管控,人伤案件处理过程中，根据伤者病情变化及时调整损失金额，动态体现人伤损失确定过程；结合医疗专业知识和伤者医疗资料，专业、合理预估伤者损失，合理控制理赔费用成本。,损失确定,人伤损失是一个动态发展过程：1、病情变化在不同时期产生不同赔偿项目；2、不同处理周期产生不同的赔付周期、不同处理时点应用赔付标准不同。,损失确定,2,3,伤残费用,死亡费用,其他费用,4,1,医疗费用,死亡补偿费、丧葬费、受害人亲属办理丧葬事、宜支出的交通费用,被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金,残疾赔偿金、护理费、误工费、康复费、残疾辅助器具费,医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费,损失确定,能够提供医学诊断证明和完整病历资料，医疗诊断与伤残鉴定标准内容一致，不需进行身体检查和特殊仪器检查，以标准等级为限，可直接推定伤者伤残等级。,伤残等级评定,1,举例： 腹部损伤胃肠消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍；胃肠消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能。,损失确定,诊断明确、病历资料完整，能够以此为据确定原发性损伤及后果、治疗方法和效果，可依据人身损害受伤人员误工损失日评定准则，以相应标准规定损失日为限推定损失天数。,误工期限,2,特殊说明： 1、二处以上损伤的误工损失日不能简单相加，一般应以较长的损伤情况确定。 2、对损伤后经治疗未达到人身损害受伤人员误工损失日既已治愈的，应按实际治疗天数计算。 3、“根据临床治疗情况确定”原发损伤较重，预后变化很大，出现严重感染、并发症等情况，不能单纯根据损伤就能确定预后恢复的情况，需要结合临床治疗情况明确，应做三期鉴定。,损失确定,医疗诊断明确确需护理、病历资料完整，可依据人身损害人身损害护理依赖程度评定，以相应标准规定推定护理依赖程度。,护理依赖程度,3,说明： 护理期限参照人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则，此标准为地方性标准。,按生活自理范围5项指标进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自我移动，判定其护理依赖程度：（1）完全护理依赖指生活不能自理，上述五项均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部分不能自理，上述五项中三至四项需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述五项一至二项需要护理者。,损失确定,现场快速流程：系统内多家机构已经开始推行小额人伤案件的快速处理，在人伤平台建设完成前，总公司鼓励但不强制，缺少流程控制，人员技术能力不足，无法做出专业准确的判断。具备人员配置条件和专业技术能力的公司，可逐渐试行，但必须制定完善的稽核机制，决不允许牺牲理赔成本来提升理赔效率。,不考虑外部因素影响，首次调查后能够结合伤者伤情，准确预估伤者的损失费用。,防范风险,在系统刚性约束有效控制人为操作风险，医疗审核提前介入识别医疗专业技术特殊风险的基础上，建立风险数据库，逐步提升风险管理手段。,专业管控,识别风险,提示风险,防范风险,防范风险,防范风险,3000万,经核查共发现可疑案件52笔，涉及浙江等11家分公司，其中已赔付案件32笔，金额557640.46元，未赔付案件20笔。,1%,专业管控,统一录入标准规范，保持与相关专业一致性，逐步建立合作资源管理机制；记录人员操作轨迹信息，科学评价岗位人员工作质量。,数据积累,国际疾病ICD编码的应用：一、标准化：ICD使得疾病名称标准化、格式化。这是医学信息化等临床信息系统的应用基础。二、 共享性：ICD使得疾病信息得到最大范围的共享。,数据积累,临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。,数据积累,多年来，我国普遍实行的是按服务项目付费的后付制度，即患者就医后根据服务项目的多少进行结算，具有操作简单、便于管理的优点。伴随着按病种分组（DRGs）付费在国外的研究、应用日趋成熟，近年来国内也加强了对DRGs付费的研究，但由于受医院信息化程度、管理水平等因素的制约, 医疗保险经办机构和医疗机构采用了相对简单的单病种付费，选择