关节结核

关节结核的影像诊断,梁艳蕾,概述,关节结核是继发于肺TB或其他部位TB的并发症，是一种常见的慢性关节疾病，占全身骨、关节结核约40%。好发于青少年及儿童 。多累及一个持重的大关节，以髋关节和膝关节常见。根据发病部位可分为骨型关节结核和滑膜型关节结核。,病理,分期： 渗出期：巨噬细胞浸润、纤维蛋白渗出、多形核白细胞反应。 增殖期：吞噬结核菌的巨噬细胞分裂融合为郎罕氏巨细胞、异物巨细胞、淋巴细胞被纤维细胞包绕。 干酪样变性期：组织无结构坏死，周围无组织反应，无细胞浸润。,病理切片,图1 渗出期：巨噬细胞浸润、纤维蛋白渗出、多形核白细胞反应。 图2 增殖期：结核性肉芽肿(结核结节)主要由上皮样细胞和 一个或几个郎罕斯(Langhans)巨细胞组成。 图3 干酪样变性期： 变质性病变 干酪样坏死。,病理,按发病部位可分为： 骨型关节结核结核杆菌侵入血流丰富的骨骺、干骺端形成骨结核后，继而蔓延至关节，造成关节软组织肿胀，侵犯关节滑膜和关节软骨，造成关节间隙不对称狭窄。 滑膜型关节结核首先侵犯滑膜，出现渗出和增殖病变。早期关节积液，滑膜表面形成结核性肉芽肿，继而侵犯破坏关节软骨、骨质；常侵蚀关节非承重面的边缘；游离体形成，关节软骨破坏出现较晚且比较缓慢。后期出现纤维组织增生导致滑膜增厚。 在晚期，关节组织和骨质均有明显改变时，则无法分型，称为全关节型结核。,临床表现,多数患者发病缓慢，症状较轻微全身症状: 大多不典型，低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗、血沉加快、贫血等。局部症状：局部疼痛和肿胀、寒性脓肿、跛行、关节畸形、关节半脱位或关节纤维性强直。,X线： 骨型： 髋关节、肘关节常见 具有骨骺、干骺结核表现局限性骨质疏松、点状骨质破坏、砂粒状死骨和/或钙化点等。 关节囊肿胀，关节间隙不对称性狭窄，骨端破坏等 。 晚期全关节受累，称全关节型结核。,影像学表现,骨型关节结核：可见干骺端结核病灶（），同时有关节肿胀及关节面毛糙（）。,影像学表现,滑膜型： 早期: 表现为关节囊和软组织肿胀，关节间隙正常或稍增宽，邻近关节骨质疏松。 进展期：在关节非承重面边缘呈虫蚀状骨破坏，上下骨面多对称受累，骨质疏松加剧，冷脓肿及瘘管形成。 晚期：形成全关节结核。愈合后多为纤维性关节强直。,影像学表现,CT表现：CT平扫：可见关节囊增厚，关节腔积液和周围软组织肿胀，骨质破坏、死骨和关节间隙狭窄。增强扫描：关节囊和脓肿壁呈均匀强化。,右髋关节骨质破坏，关节间隙变窄，关节前缘可见寒性脓肿。,MRI表现： 关节滑膜炎及积液：呈长T1长T2信号。关节间隙早期增宽，进展期和晚期变窄。 关节软骨见高信号带中断或部分消失。 骨质破坏在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈等、高混杂信号。 增强扫描见结核肉芽肿组织及脓肿壁强化。,图1：膝关节结核失状位T2加权图像可见滑膜增生呈中高低信号混杂，不规则的低信号条状、突起状结节或团块影，高信号的液体渗出信号分布于混杂信号间。图2 膝关节结核骨质破坏，GE序列冠状位可见股骨与胫骨典型的虫蚀样破坏。图3：膝关节结核合并腘窝冷脓肿，在T2加权图像上可见脓肿内中高低信号混杂表现，脓肿内可见大量积液。,鉴别诊断,与化脓性关节炎鉴别：起病急，症状体征明显且较严重；病变进展快，关节软骨较早破坏而较快出现关节间隙狭窄，常为均称性窄；骨破坏发生在承重面，骨破坏同时多伴有增生硬化，骨质疏松不明显；最后多形成骨性强直。,化脓性髋关节炎进展期，关节间隙变狭窄，关节骨质破坏，周围骨质少许硬化密度增高。,鉴别诊断,与类风湿性关节炎鉴别：骨破坏亦从关节边缘开始，骨质疏松明显而与结核相似，但类风湿性关节炎常对称性侵及多个关节，关节间隙变窄出现较早，且均称性窄，然后再侵犯骨性关节面。,软组织肿胀，骨质疏松；部分小关节间隙变窄，模糊；关节畸形，腕尺侧偏斜。符合类风湿性关节炎X线表现。,小结,根据影像学检查出现上述相应表现，再结合它的临床表现、相应体征及病史（特别是有结核病病史或