八纲辨证讲稿

八纲辨证,一、八纲辨证的概念,（一）八纲：,即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个辨证纲领，其中阴阳为总纲。,医生通过诊法（望、闻、问、切）获得病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病的部位、性质、邪正斗争的盛衰，以及疾病类别的属性的辨证方法。,（二）八纲辨证：,判断疾病部位,表里,区别疾病性质,寒热,衡定邪正盛衰,虚实,归纳类别属性,阴阳,望诊,闻诊,问诊,切诊,病情资料,八纲,分析综合,二、八纲辨证的源流,1、黄帝内经中，即有关于阴阳、表里、寒热、虚实的散在论述。2、至汉代张仲景继承了内经理论，创立六经辨证，并将八纲贯穿其中，治则方药多以此为纲。3、真正把八纲辨证作为一个辨证纲领提出来的，当推张景岳，“二纲六变” 。4、近代医家祝味菊在伤寒质难中，正式提出“八纲”名称。5、中医院校二版中医诊断学教材，正式将八纲纳入辨证体系，列专章讨论。,第一节 八纲基本证候,一、表里辨证：,相对的部位概念,皮毛、肌腠、经络,脏腑、气血、骨髓,浅出一层，则层层是表,深入一层，则层层是里,（一）表里含义：,表,里,（二）表里辨证的意义：,1、辨病位的浅深,2、辨病势的轻重,（三）表里辨证的类型,定义六淫邪气从皮毛、口鼻侵犯人体肌表、经络，正气抗邪所表现的轻浅证候的概括。,概念特征：,特定邪气,六淫，疫疠,特定途径,皮毛，口鼻,特定病位,肌表，经络,景岳全书：表证者，邪气自外而入者也。,临床表现,恶寒发热，头身疼痛，苔薄，脉浮全身症状,兼鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳局部症状 （肺系症状）,1.表证,病势,证候轻浅,病机分析,六淫,阻遏卫阳,郁滞经络,肺系受邪,肌表失于温煦,遏阳与邪相争,气血运行不畅,肺气失于宣发,恶寒,发热,头身疼痛,鼻塞流涕， 喷嚏，咽痛，咳嗽,邪气在表，未伤及里，故苔无变化；正气趋表抗邪，故脉浮。,表证分型 风寒束表证，风热束表证，风湿遏表证， 燥邪犯表证，暑湿袭表证，风袭表疏证 （太阳中风证）,特点,(1)恶寒发热并见。,(2)内部脏腑症状并不明显。,(3)新病，起病急，病位浅，病势轻。,(4)感外邪病史，多见于外感病的早期（初期）。,思考：表证病位在表的证候表证病位在表的证候,表现 病因复杂，病位广泛，症状繁多参见其它辨证（气血津液、脏腑辨证大多为里证）,2.里证,定义疾病部位深在于内（脏腑，气血，骨髓）的一类证候。,里证病位在里的证候,成因 1、表邪不解，内传入里 2、外邪直接侵犯脏腑 3、情志，饮食，劳倦损伤内脏。 4、脏腑功能失常，气血津精受病。,基本特点,1、无新起恶寒发热并见,2、脏腑症状突出,3、起病可急可缓，病程较长，病势较重，治疗不易,4、多见于外感病中、后期及内伤性疾病。,范畴里寒证，里热证，里虚证，里实证,表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干 ，目眩，脉弦。,3.半表半里证（少阳病六经辨证）,定义外邪由表入里的过程中，停留在表里之间， 所形成的邪正分争，少阳枢机不利所表现 的证候。,（四）表里证鉴别要点,二、寒热辨证,（一）寒热的含义：,寒阴盛/阳衰,热阳盛/阴衰,“寒热者，乃阴阳之化也”,（二）寒热辨证的意义,辨别疾病的性质（或曰辨别阴阳的盛衰）,（三）寒热辨证的类型,1.寒证,定义感受寒邪，或阳虚阴盛，所表现的具有冷、凉特点的证候。,成因1、感受寒邪 2、机体自身阳虚阴盛,表现及分析,踡,范畴表寒，里寒，实寒，虚寒,寒,寒邪,阳虚,温煦失职,冷,寒为阴邪，津液未伤口不渴，苔润,寒性凝滞，气血不能上荣,白,寒为阴邪，其性类水,清,寒性收引，气机凝涩，血流不畅,恶寒、畏寒,面白、舌淡,痰涎涕唾清稀尿清便溏,身、腰、关节、腹痛，冷痛,痛,迟,无汗,身体踡卧,寒性收引，毛窍闭塞,脉迟或紧,寒性收引，气机收敛,2.热证,定义 感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。,成因1、感受外来温热邪气 2、机体自身阴虚阳亢,表现及分析,乱,热,热邪,阴虚,热性升散,热,热性上炎，气血上壅,红,黄,热邪伤津,发热、恶热,面红、舌红,痰涎涕唾黄稠，尿赤便干,口渴、皮肤干、大便干、苔干,干,数,烦躁不宁，神昏，或动风,脉数,热易上扰神明,热迫血行,范畴表热，里热，实热，虚热,（四）寒热证鉴别要点,三、虚实辨证,一、虚实的含义：,虚正气不足（邪不盛）,实邪气亢盛（正不虚）,二、虚实辨证的意义辨别邪正斗争的盛衰,2.虚证,三、虚实辨证的类型,“邪气盛则实，精气夺则虚”,万病不离虚实，但不一定都辨寒热,1.实证,1.实证,表现病位多种，表现繁杂（见气血津液、脏腑辨证等。,定义感受外邪或体内病理产物蓄积所形成的证候。,成因1、感受外来邪气（六淫，疠气，虫毒） 2、脏腑功能失常所生病理产物（气、血、痰、饮、水、湿、食、脓等）,脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,“五实”,邪正斗争剧烈,有实邪,特点,根据发病特点分虚实,1.入者为实,2.急者为实,3.剧者为实,4.有者为实,5.壮者为实,2.虚证,定义由于体内正气不足所形成的虚弱的证候。,成因1、先天不足 2、后天失养 3、疾病耗损,表现,脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,“五虚”,邪正斗争不剧烈,实邪过盛，则可致亡脱,正气虚久而无实邪，也可为虚,特点,根据发病特点分虚实,1.出者为虚,2.缓者为虚,3.弱者为虚,4.无者为虚,5.羸者为虚,（1）气虚证（2）血虚证（3）津亏证,见气血津液辨证,（4）阳虚证（虚寒证）,3.虚证类型,（6）阴虚证（虚热证）,（5）亡阳证,（7）亡阴证,（4）阳虚证（虚寒证）,特点 由于体内阳气不足所表现的证候,成因,气虚进一步发展久病不愈，阳气被戕过服凉药或生冷食物老损过度或年老体衰,阳气耗损,表现,阳虚则寒,舌淡胖嫩，苔白润，脉沉迟无力。,气虚之象：气短，神疲，乏力,冷,白,迟,清,踡,倦,痛,面红如妆，便干尿难，自汗或无汗等,（5）亡阳证（气脱证）,阳气衰竭，而欲脱失所形成的危重证候。,（极重的虚寒证）,【成因】阴寒极盛，暴伤阳气 阳虚日久，渐至亡脱 亡阴导致亡阳,亡阳,【表现】,汗,冷汗淋漓，质稀味淡,肢,四肢厥冷,息,呼吸微弱,神,神志模糊,脉,微细欲绝,面,面色苍白,烦热,（6）阴虚证（虚热证）,体内阴液亏虚所表现的证候,【成因】 温病热盛，耗伤阴液 失血，汗、吐、下太过 久病，劳倦，房室，七情太过 过服温燥劫阴药物或食物,阴虚,【表现】,口燥咽干，形体消瘦，便干,阴虚则热,热, 五心烦热，潮热，盗汗,红, 颧红,黄, 尿黄,干,数,乱,脉细数,舌红少津（苔）脉细数,（7）亡阴证,阴液亏竭所表现的证候。,（极重的虚热证）,【成因】高热，汗，吐，下，大失血阴液迅速丧失 阴亏日久，渐至枯竭 阳虚日久，反致阴液耗竭,亡阴,【表现】,汗,汗出如油,肢,四肢温和,息,神,舌,脉,干红无苔,数疾无力,呼吸气粗,虚烦躁扰,面,面红颧赤,亡阳证与亡阴证的鉴别,四、阴阳辨证,（三）阴阳辨证的依据据病证的阴阳属性,（一）阴阳的含义,（二）阴阳辨证的意义归纳病证属性,（四）阴阳辨证的类型,1.阴证定义凡符合属阴事物一般属性的证候范畴里证，寒证，虚证,2.阳证定义凡符合属阳事物一般属性的证候范畴表证，热证，实证,2.上述归属疾病类别仅仅是就这些疾病的特征和属性而论，并不是说这些病变是由阴阳自身变化所引起的。,（五）阴阳辨证的特点,1.对疾病属性进行阴阳分类，只针对证候，而非每个具体的症状。,第二节 八纲证候间的关系,一、证候相兼,（一）概念：,广义,狭义,上热下寒证,如：上热下寒，上寒下热，虚中夹实或实中夹虚则 不属于狭义相兼。,各种证候相兼存在,病位在表或里或表里同病，证候无寒热、虚实相反之象,如：麻黄汤证,表寒证,上有咽喉肿痛，下有腹泻,（二）类型,表证,表寒证（表实证，风寒表证）,太阳中风证（表虚证）,表热证（风热表证）,里证,里实证,里实寒证,里实热证,里虚证,里虚寒证（阳虚证）,里虚热证（阴虚证）,见气血津液，脏腑辨证,表里俱寒，表里俱热，表里俱虚，表里俱实,治则辛温解表 主方 麻黄汤,1、表寒证（风寒表证、表实证）,含义寒邪侵犯肌表所形成的证候,表现恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。,分析,（1）恶寒发热,（2）头身疼痛,寒侵肌表，卫阳被遏，肌表失煦则恶寒，,正邪相争则发热，,寒为阴邪，故寒重。,寒凝经脉，气血运行不畅,（3）无汗,寒性收引，腠理闭塞,（4）苔薄白，脉浮紧,寒邪袭表之象。,治法辛凉解表 方桑菊饮,2、表热证（风热表证）,含义热邪侵犯肌表所形成的证候,表现发热重，恶寒轻，头痛，汗出，口干微渴， 舌尖红，苔薄黄，脉浮数。,分析,（1）热重寒轻,（2）头痛,热侵肌表，卫阳被遏，肌表失煦，则恶寒，,正邪相争则发热,热为阳邪，故热重。,热郁经脉，上扰清空，气血运行不畅,（3）汗出,热性升散，腠理开张,（4）口干微渴,热邪在表，伤津不甚,（5）舌尖红，苔薄黄，脉浮数,热邪犯表之象,治法祛风解肌 主方桂枝汤,3.表虚证（太阳中风证）,含义风邪侵犯肌表所形成的证候,表现发热，恶风，汗出，脉浮缓,分析,风邪袭表，郁遏卫阳，肌表失煦；,恶风,发热,正气抗邪，正邪相争,风性开泄，腠理疏松，津液外泄,汗出,二、证候错杂,（一）概念：在疾病过程中，在同一病人身上，所出现的表里 同病，寒热虚实交错的病理状态。,（二）类型,寒热虚实性质相同,寒热相同，虚实相反,虚实相同，寒热相反,寒热相反，虚实亦反,表里同病,表里俱寒，表里俱热表里俱虚，表里俱实,表实（寒/热）里虚（寒/热）表虚（寒/热）里实（寒/热）,表寒里热，表热里寒（多为实证）,表实寒里虚热证（其余少见）,5、平素脾胃虚寒，纳呆，便溏，腹胀，又感风热，见有发热， 恶寒，口渴，汗出等。,（三）举例,1、病人冒雨受寒，或饮食生冷，证候表现既有恶寒，肢冷， 头身痛，流清涕，又有脘腹冷痛，呕吐清水，腹泻清稀。,2、病人久病体虚，时感心悸气短，神疲乏力，食少便溏 而又患感冒，汗出恶风，脉浮而缓。,3、素有内热，又感风寒，外见发热恶寒身痛，内见烦躁，口渴。,4、典型大青龙汤证：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒， 身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”,三、证候真假,疾病危重阶段，出现与病理本质相反的“假象”,（一）寒热真假,分型,1、真热假寒证（热极似寒证，阳盛格阴证，热极肢厥证）,定义内有真热外见假寒的证候。,表现,假象,真征,四肢厥冷,胸腹灼热,神昏面黯,口臭气粗,苔黑,干而不润,脉沉迟,按之有力,佐证：咽干，渴喜冷饮，舌红绛，尿短赤，谵语等。,治法清热,病机热邪炽盛，阳气郁闭，不能外达,特点热深厥亦深，热微厥亦微（阳厥，热厥） 为热证的特殊表现形式,治法温阳散寒,2、真寒假热证（寒极似热证，阴盛格阳证，虚阳浮越证）,定义内有真寒外见假热的证候。,表现,假象,真征,身热,反欲近衣,口渴,却喜热饮,面红,颧红如妆,脉大,按之无力,佐证：佐证 肢冷体倦，尿清，舌淡苔白等。,病机阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳浮越,特点为虚寒证的特殊表现形式,病 例,王某，男，45岁。高血压病史8年，180/100。刻诊： 精神尚可，面色荣润，额头有汗，时值盛夏，身穿长衣长裤。自觉身冷，下半身尤甚，身上无汗。素感头晕，走路飘浮，心悸，咽干欲饮，小便多，每晚2-3次，腰部酸痛。舌胖，两尺脉弱。,2.胸腹冷热是辨别寒热真假关键,3、寒热真假的鉴别（四点）,1.以中心、内部症状为真； 以肢末、外部症状为假,3.表里不一，从其里； 上下不一，从其下,4.先见者为真 后见者为假,（二）虚实真假,概念 在虚证或实证发展过程中，所出现的真假疑似的现象。,分型,1、真实假虚证（大实有羸状）,成因 （1）外邪未除，留于经络（2）饮食不消，积聚脏腑（3）顽疾瘀血等邪气为患,表现举例,假象,真征,神静语默,语声高亢气粗,倦怠懒言,动之觉舒,身体羸瘦,胸腹硬满拒按,脉象沉细,按之有力,治法攻邪为急,病机实邪内阻，经络阻滞，气血不能外达。,特点因实致虚,2、真虚假实证（至虚有盛候）,成因七情，饮食，劳倦，所致虚损的证候，均可出现实性 “盛候”。,表现举例,假象,真征,腹满腹胀,有时缓解非持续不止,腹痛,却不拒按按之痛减,呼吸喘促,气短不续,脉弦或沉细,重按无力,治法补虚为重,病机内脏虚损，运化无力，气机阻滞,特点虚中夹实,4、鉴别意义 大实有羸状，误补益疾； 至虚有盛候，反泻含冤。,3、虚实真假的鉴别（1）脉象：察脉之有神无神，有根无根，尤其沉取（2）舌质：察舌质的老嫩（3）声音气息：视言语发声的高亮与低怯（4）综合因素：体质，病因，病程，治疗经过,1、正邪双方斗争力量发生变化2、护理不当/疾病失治，误治。,四、证候转化,概念相互对立的八纲证候之间，一证转化为对立的另一证,转化原因,转化类型,由表入里表证不解，邪气内传入里，形成里证。由里出表某些里证，邪气从里透达于外。,1.表里出入（表里转化）,含义在表证或里证发展过程中，所发生的由表入里/由里出表 的转化过程。,类型,转化结果由表入里表邪深入于里，形成里证。由里出表里邪出于表位，未形成表证。,转化意义表证入里正邪相争，邪盛正退，病情加重。里邪出表正邪相争，邪退正复，病情向愈。,寒证化热