护理文书质量控制

,主讲人龙丽湘,护理文书质量控制,第一节 明确概念与意义,护理文书是医疗文件中的一个重要的组成部分。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点单、护理记录等。护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。,护理病历的意义1、传达病人相关的信息2、了解为病人提供的护理实践是否适宜3、了解工作完成情况及责任4、使护患双方利益得到法律保护5、是继续教育和护理科研的资料,第二节 夯实质控管理基础一、制定护理病历书写标准，成立护理质控管理组织医疗事故处理条例湖南省医院护理工作规范 专科病历书写标准 护理病历模版 电子病历 护理文书质控组 职责 质控计划、分析,全院大标准,各科室,二、护理人员的培训（一）上岗前教育 （二）全员病历质量教育 1、理解条例规范及文件精神 2、重温医学知识 3、个体和专业差异，须进行护理记录训练 4、与病人之间建立良好的人际关系 5、加强对细节的研究和处理,（三）护理管理人员的培训护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制。,第三节 抓住护理文书质控切入点： 基本要求、内涵质量,一、遵守护理记录原则，严谨书写内容原则：客观、真实、准确、完整、及时、规范1、原则一客观。包括：(1)病人的现状。(2)护土已实施的护理措施。(3)效果或病人的反应。,例1：10:00 患者自诉口腔疼痛，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜处有一溃疡面0.5cm0.3cm，用3碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。16:00病人自诉疼痛减轻。点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。,2、原则二真实。不加主观推理判断，不想当然(见表1)。例2：今天下午病人拒绝打针。点评：这样记录带有护士的主观判断。合适的记录：16:00病人自诉：我不打针。,表1 常见的主观判断与建议不合适的书写内容 建议内容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标 家属放弃治疗 以家属签字为依据 约40min后症状缓解 15:20病人自诉症状 减轻,3、原则三准确。(1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。(2)文字描述准确。(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。,例3：11:20病人自诉全身无力，出冷汗，心慌，报告XX医生,立即测BS 3.7mmolL，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。11:30症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向XX医生反映情况。点评：数字化，时间具体。,4、原则四完整。(1)文字陈述完整。(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。,例4：10:00病人腹水，体重58kg，腹围98cm。加床拦架，绝对卧床休息，指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。16:00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。点评：护理评估、措施、评价完整。,5、原则五及时。(1)病情不稳定及时记录。(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,二、探索记录规律，提供记录框架,1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。 例5：患者准备行肠镜检查，上午10：00已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。,2、问题记录法。,以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。 例6：11：00术后病人自诉腹部疼痛。(1)协助病人抬高床头30，呈半卧位。(2)指导病人全身放松勿紧张。(3)检查胃肠减压通畅。,(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。11:30评估：病人疼痛减轻(或可忍受疼痛)。点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化，有可比性。,例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次。其护理记录：跌倒评估：(1)病人床头插“防跌倒”“防坠床”提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事按信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护理服务。,3、外科护理记录。,例8(入院记录)：10：00病人（主诉）神志清(既往患者生活在家人协助下完成)。做入院介绍，指导病人食低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。16:00已开始训练。,例9(术前记录)：病人明日行“胆囊摘除术”，16:00腹部备皮，协助沐浴更衣，讲解手术配合事项。,例10(术后记录)：10:30病人（麻醉方式手术名称）术毕回病区，病人处于嗜睡状态，呼之能应。取去枕平卧位休息，双鼻导管氧气持续吸入，2L/min，鼻胃管引流通畅，引出血性液体20ml，伤口敷料可见渗血，占敷料的15，已给加压包扎。,例11(病情变化记录)： 10：00病人自诉痰液黏稠，不易咳出。(1)调节室温在18-20，室内空气加湿在60-70。(2)抬高床头30，使病人处于半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。(4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮助病人有效咳嗽，1次1h，做了4次。(6)遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓励病人在可耐受的情况下多活动。 17:00病人自诉咳嗽不适减轻，休息质量改善。,例12（出院记录）：病人今日10:00出院（病情评估），09:30行出院指导，包括饮食、活动、药物及随诊时间。,4、内科护理记录。例13（入院记录）：患者神志清，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无出血点。指导病人卧床休息，下床时一定要有人搀扶，并向患者做了详细的入院介绍，包括安全知识，护士自我介绍，管床医生，物资管理，饮食制度，陪护制度等。,5、危重患者护理记录单常见内容包括：病人资料；病人的病情、手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过程。护理措施：针对病情变化随时发生的实际护理活动。效果：病人接受治疗或护理后当时的反应或症状的改变。,(1)病人的病情变化包括患者主诉、护理人员观察到的客观资料、异常检查结果、患者目前病情或状况有明显意义的资料。例14：患者神志清，精神萎靡，经面罩持续吸入氧气，5L/min，面部浮肿明显，心电监护示窦性心律，律齐。,(2)手术回室的情况包括麻醉方式、手术名称，患者返回病室的状况、伤口情况、引流情况。例15：术毕回病房，神志清，取去枕平卧位，腹部伤口引流管l根，引出血性液体约20ml，敷料外观未见渗血，足穿丁字鞋，足背动脉可触及，双腿间夹棉垫，导尿管通畅，尿色淡黄清亮，全身皮肤完好。,(3)专科特殊内容常见的内容是呼吸机的参数设定、起搏器的参数设定、床边透析的情况等。例20：10:25接多功能呼吸机控制呼吸，设定呼吸机模式CPAP模式，R20次/min，Vt 500ml，V10L，PEEP2cmH2，F100.5。,(4)抢救过程包括详细的病情变化、抢救措施，时间具到分钟。例21：3:24患者呼吸、心跳停止，持续行胸外心脏按压，气管插管、呼吸机辅助呼吸，静推肾上腺素1mg。3:42瞳孔散大对光反射消失，心电图呈一直线。,三、强化科学评估，提高客观性与可 比性。,在护理实践中力求应用各种评分表，如目前国际上较常用的评估量表有疼痛表，诺顿评分，Apgar评分，行为量表，跌倒评分，肌力测定，功能状况评分标准等，提高护理效果的可比性，使护理记录更客观。,0.无疼痛区 1.轻度疼痛区 2.中度疼痛区 3.重度疼痛区,图4 疼痛评估尺示意图,第四节 选择正确的检查方法，加强环节与 终末控制,一、应用PDCA科学管理,加强在案病历环 节质控1、科内病历质控 1）个人自控 病历书写者按护理文书质量考核标准及湖南省医院护理工作规范做好护理记录。自行检查书写格式是否符合要求，项目是否齐全，病情记录是否客观、真实、准确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。,2）质控员把关 护理文书质控员于下班前对当日病危、病重、术前、手术、特检/治、新入院患者的病历集中对照标准逐项检查。将存在的问题分类 记录 反馈 修改 签名。,质控员每周在质控记录本上小结1次，并向护士长汇报。质控员对共性的、表现突出的问题在晨会上讲解，以提高全体护理人员的书写水平。质控员每月总结1次，根据每日病区病历自查情况评出当月护理文书评分，同时写出护理文书自查综合分析报告，备护理部抽查。,2、护理部质控护理文书质控组 查200份病历 对照质量标准评分 质控简讯 各科室护士长/质控员 不合格者 护理问题信息反馈表 持续质量改进 合格。,二、应用PDCA科学管理,加强出院病历 终末质控,1、科内质控主班护士 责任护士 整理病历 质控员审核签名 归档。2、护理部质控每月抽质控员质控 发现问题 记录 反馈。护理部质控员 抽查 质控简讯 分析。,医嘱通知,三、护理病历评价,按本院护理文书书写质量检查标准检查评分，采用百分制评分法。每个病区抽查4份病历，得分90分/份为合格，90分/份为不合格。,结束语