定稿个案病例疼痛的诊治体会2014

,河南科技大学第一附属医院肿瘤中心王新帅2014.04.12,个案病例的诊治体会与思考,A B C D,A. 药 物 滴 定,B,C. 药物负荷量,D,汇报内容,病案一： 基本情况,患者基本情况：孙某某，65岁，女性入院前疾病基本情况： 患者于2013年6月因心悸、胸闷，在我院心内科心脏彩超提示:左房内探及偏强回声团，大小约8.1*1.9cm,6月26日转入心脏外科行“左房粘液瘤切除术”，术后病检提示：恶性间皮瘤。患者术后出院，未再进一步检查，未行化疗。,入院前疼痛史,2013年8月，患者出现背部疼钝痛，疼痛评分4分，口服非甾体类抗炎药后，疼痛评分1分。2013年9月，患者疼痛范围增大，出现全身多处疼痛，呈混合痛，伴焦虑情绪。,11/26/2017,2013.06,手术,2013.08,背部钝痛,布洛芬,4 1,2013.09,入肿瘤内科,2013-09-13 头颅增强MRI,2013-09-12 胸部CT,2013-09-12 腹部CT,2012-09-12 上腹部CT,2013-09-16 下肢MRI,2012-09-12 中腹部CT,诊 断,1. 左房恶性间皮瘤术后复发 左房复发伴左肺静脉受侵 骨转移、脑转移、胸膜、胸壁转移、肝转移、肺转移、 肾转移、肾上腺转移 2. 癌性疼痛 3. 阵发性房颤,11/26/2017,入院当天疼痛治疗,入院时间：2013年9月12日15时当天应用缓泻剂控制阿片类药物不良反应16时：疼痛评分：7分，吗啡 5mg, ih16时30分，患者出现呕吐，疼痛评分4分20时，第一次口服奥施康定 10mg q12h9月13日凌晨1时补充吗啡5mg， ih,入院第二天疼痛治疗,早8时，口服口服奥施康定20mg15时：诉疼痛，疼痛评分：6分，吗啡 5mg, ih15时30分：疼痛评分2分20时，口服奥施康定剂量改为 30mg q12h当晚未再补充短效吗啡,入院第三天后疼痛治疗,早8时，口服口服奥施康定30mg，当天15时，补充吗啡5mg,ih.当晚8时口服奥施康定40mg。后续3日未再需要补充短效吗啡完成72小时初步控制疼痛的目标。,提早使用奥施康定的原因,多发转移 重度疼痛，混合性疼痛无镇痛最大限度（无封顶效应）患者使用吗啡后出现了呕吐提前给患者提供阿片类药品维持剂量，提早耐受不良反应减少应用短效吗啡的次数,不良反应-便秘,入院第一天起预防性应用缓泻剂入院第四天出现便秘,应用开塞露后顺利排便。入院第六天后，大便规律，未再需要应用开塞露,不良反应-腹胀,入院第一天起应用甲地孕酮增强食欲入院前三天每日使用肌肉注射胃复安缓解腹胀，后胃复安减少用量,一周后未再使用胃复安,改用口服莫沙比利,不良反应-头晕,入院第二天早查房，患者家属代诉出现了头晕、嗜睡。入院第四天患者头晕嗜睡症状消失，入院第7天患者开始全脑放疗，放疗期间也未再出现头晕、嗜睡。,初步控制疼痛后的抗肿瘤治疗,11/26/2017,Sep12,入院,Sep15,40MG Q12H,Sep19,全脑放疗,Sep20,化疗,奥施康定剂量调整过程,奥施康定剂量调整过程,奥施康定剂量调整过程,剂量调整原则,应按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关,NCCN 2013,患者最后情况,用药情况：奥施康定最大剂量 1840mg/日,头 晕：有 嗜 睡：有口 干：有排尿困难：无睡眠障碍：无2014年1月27日于我科宣告临床死亡,A B C D,A. 药 物 滴 定,B,C. 药物负荷量,D,汇报内容,案例二 基本信息,病理诊断：宫颈鳞Ca胸部CT：肺转移ECT： 多发骨转移入院诊断： 宫颈癌综合治疗后复发 肺转移 骨转移,患者：陈性别：女年龄：45岁病案号：733371,既 往 诊 治 经 过,四年前：因“接触性出血”至我院行阴道镜及病检示；宫颈鳞癌，遂于我院行“宫颈癌根治术。术后行放疗一疗程及TP方案化疗四周期。 三年前:因胸痛，干咳再至我院行胸部CT示：肺内多发转移，骨扫描示;多发骨转移遂行TP方案化疗六周，肺部病灶完全缓解。 两年前：复查CT示肺部病灶进展，行TP方案化疗四周，部分缓解。 一年前：复查时：病情再次进展，给予多西紫杉醇+顺铂方案化疗2周，病情稳定。 一周前：患者无诱因出现咳嗽，自觉气管内有异物感，痰液为白色粘痰遂至我院进一步治疗。,入院后诊治,全面检查，明确诊断 1. 宫颈癌综合治疗后复发 肺转移 骨转移 2. 重度癌痛 3. 恶病质制定综合治疗方案 1. 对症治疗 2. 止痛治疗 3. 辅助精神 心理治疗,疼痛评估,入院时间：2014.02.05入院疼痛评估：NRS评分 8分性质：伤害感受性疼痛部位：躯体院外口服： 硫酸吗啡缓释片 150mg/q12h 盐酸羟考酮缓释片 80 mg/q12h,癌痛治疗过程,患者一天所服用阿片药物总量,芬太尼透皮贴：2.5mg*2贴=40mg吗啡注射液：100mg=200mg美施康定片：900mg=600mg奥施康定片：800mg换算为奥施康定 合计：1640mg,治疗体会,一、弱化 阶梯： “早期用、足量用”，重度疼痛可跳过二阶梯用药。二、剂量滴定时： “一次把剂量加足”，以获得平稳的疼痛治疗曲线， 根据NCCN指南建议重度疼痛加量的比例是50-100%， 故疼痛控制不佳时应一次把剂量加足， 而不是一片一片的增加剂量三、不良 反应： 未使用过阿片类药物患者应用中等剂量奥施康定早期 出现不良反应，一周内不良反应可缓解，甚至消失。四、患者 获益： 长期大剂量应用奥施康定，无严重不可耐受的不良反应， 提高患者的生活质量， 肿瘤晚期患者更多受益。,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,口服：非口服方式给药 = 3 : 1美施康定：奥施康定 = 1.52 : 1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,阿片未耐受患者起始剂量的选择：,调查：您是如何选择起始剂量的？,根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分) ：20mg Q12h重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h, 奥施康定剂量,阿片未耐受患者剂量滴定的方法,第一天： 固定量奥施康定片20mg q12h 解救量吗啡针10mg 第二天： 固定量第一天起始量前一天解救量2 目标：依法逐日调整剂量至疼痛评分2,Pain as the fifth vital sig