超声技术在ARDS患者应用价值

肺部超声及其在ARDS诊治中的应用进展,山东大学齐鲁医院重症医学科 杜鹃,大纲,超声的一般原理,超声波可进入人体组织，由于不同组织声阻抗不同，在不同界面上产生反射，回波被探头接收器所接受，经仪器处理产生图像,超声的一般原理,超声的一般原理,M型超声,肺部超声技术的原理,正常肺组织因为含有大量气体，声波在胸膜与肺的界面上被全反射，产生伪影（A线与滑动征)病变的肺组织因为含水比例增加，含气量减少而使伪影发生变化 (B线)当肺发生实变时，因为不含气体，而使肺在超声下可视当存在胸腔积液时，为无回声液性暗区气胸发生时，肺滑动征消失,肺部超声探头的选择,线阵、微凸阵、凸阵探头均可用于肺部探查,正常肺部超声,胸膜线 A线：位于胸膜线下与胸膜线平行，相互之间等距的线沙滩征：肺的运动及胸膜的滑动引起,蝙蝠征及沙滩征,肺部超声模式图,正常肺部超声,蝙蝠征及肺滑动征,肺部超声的异常征象（1）,肺是“干”还是“湿”？B线 间质综合征界限清楚的纵行伪影起源于胸膜，延伸至屏幕远端，无衰减若胸膜存在滑动，B线随之运动消除A线提示肺水含量增加出现在后侧胸部的B线可能是生理性的（见于28%的健康人）,间质综合征,间质综合征：B线的形成,B线产生原理示意图,间质综合征,B模式=3条及以上的B线，提示间质综合征,间质综合征,B线间距大于等于7mm或B线散在对应CT上小叶间隔间隔增厚,B-7 line,肺泡间质综合征,B线间距小于3mm对应CT上磨玻璃影,B-3 line,肺泡间质综合征,白肺：B线聚集，以致肺野变成较均质的回声,间质综合征,健康人CT上看下肺也可见小叶间隔，对应于相应位置的肺部超声可见散在的B线,肺泡间质综合征,肺部各种伪像的形成取决于肺组织气与水的构成比例,肺部超声的异常征象（2）,肺实变（肝样变）常见病因感染肺栓塞肺部肿瘤及转移压迫性肺不张阻塞性肺不张肺挫伤,LUS异常征象（2）肺实变,肺实变,LUS的异常征象（3）胸腔积液,胸腔积液,LUS异常征象（3）胸腔积液,胸腔积液伴有纤维条索的产生及胸膜粘连,LUS异常征象（3）胸腔积液,LUS异常征象（4）气胸,气胸 胸膜滑动征消失,LUS异常征象（4）气胸,正常 沙滩征,气胸 条形码/平流层征,LUS异常征象（4）气胸,气胸的除外征象：一切显示脏壁层胸膜相互接触的征象 B 线Lung pulse,LUS异常征象（4）气胸,气胸的特异性征象肺点,肺部超声 VS CT,The Use of Point-of-Care Bedside Lung ultrasound Significantly Reduces the Number of Radiographs and Computed Tomography Scans in Critically Ill Patients,肺部超声的诊断流程举例BULE方案,Blue 方案,肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案,肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案,肺部超声对急性呼吸困难的鉴别诊断-BLUE方案,CHEST.July 2008;134(1):117-125,Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure*: The BLUE Protocol,续上表,CHEST.July 2008;134(1):117-125,肺部超声对ARDS的诊断价值,Comparative Diagnostic Performances of Auscultation,Chest Radiography, and Lung Ultrasonography in AcuteRespiratory Distress Syndrome,Anesthesiology:January 2004 - Volume 100 - Issue 1,ARDS早期诊断,ARDS超声特点,1) Alveolar-interstitial syndrome ：the presence of more than 3 ULCs or white lung appearance for each examined area2) Pleural lines abnormalities ：thickenings greater than 2 mm, evidence of small subpleural consolidations or coarse appearance of the pleural line3) Areas with absent or reduced “sliding”： sign with respect to adjacent or controlateral zones at the same level on the opposite hemithorax4) “Spared areas” ：areas of normal lung pattern in at least one intercostal space surrounded by areas of AIS.5) Consolidations： areas of hepatisation (tissue pattern) with presence of air bronchograms 6) Pleural effusion ：anechoic dependent collections limited by the diaphragm and the pleura 7) “Lung pulse”： absence of lung sliding with the perception of heart activity at the pleural line,鉴别诊断,ARDS vs 急性心源性肺水肿(APE),A: ARDS的前侧肺野,双侧均存在。白肺或密集的B线临近常存在相对正常的 区域，提示肺泡间质综合征分布并不均质,B：白肺，出现在APE的后侧肺野，分布较为均质,鉴别诊断,ARDS vs APE,A与B均出现于ARDS的后侧尤其是基底肺野，实变的肺组织中支气管充气，呈动态或静态的支气管充气征，一般不发生在APE,ARDS vs APE,A：出现于ARDS，胸膜线不规则、增粗、模糊，滑动减小，由存在的小的胸膜下实变导致,B：出现于APE,正常的胸膜线,ARDS vs PAE,A：出现于ARDS，胸膜下的小实变,B：出现于APE,无胸膜下实变,ARDS vs APE,见于ARDS，胸膜线的改变与肺泡间质综合征的 分布相对应,ARDS vs APE,A：出现于ARDS，少量胸腔积液,B：出现在APE，较大量的胸腔积液,ARDS vs APE,病例一,病例二,ARDS vs APE,Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome,Cardiovascular Ultrasound 2008, 6 :16,LUS评价肺复张,实变的肺下叶,正常通气肺组织,实变的肺下叶,聚集的B线,聚集的B线,散在的B线,B3 线,B7线,LUS评价肺复张,Bedside Ultrasound Assessment of Positive End-Expiratory Pressureinduced Lung Recruitment,Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 1, 2011 vol. 183,Compare the pressurevolume (PV) curve method with LUS for assessingPEEP-induced lung recruitment in patients with ARDS/ALI,总 结,肺部超声主要原则：简单的机器