乳腺癌术后病人标准护理计划.docx

乳腺癌术后病人标准护理计划常见护理诊断/问题：1. 疼痛 2.清理呼吸道能力低下 3.生活自理能力缺陷 4.出血和皮下积液的危险 5.患肢肿胀 6.患肢活动受限 7.自我形象紊乱的可能 一、 疼痛1. 相关因素：与手术创伤有关2. 预期目标：病人情绪稳定，疼痛程度减轻3. 护理措施：（1）术后48小时内按医嘱适当给予止痛剂，并观察疗效（2）麻醉消退后予半卧位4. 健康教育：（1）指导患者调整心态，保持心情舒畅（2）指导术后患肢活动的注意事项5. 护理评价：（1）疼痛是否减轻（2）是否掌握健康教育的内容二、 清理呼吸道能力低下1. 相关因素：与术后痰多、刀口疼痛或咳嗽无力有关2. 预期目标：病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅，病人掌握有效的排痰技巧3. 护理措施：（1）术后24小时鼓励患者坐起活动（2）协助病人扣背、咳痰、双手保护切口（3）密切观察呼吸的变化、有无胸闷、气短、必要时吸氧（4）观察体温变化，测四次温（5）痰液粘稠不易咳出，给予雾化吸入每日2-4次，湿化呼吸道，促进排痰4. 健康教育：（1）指导术后咳嗽咳痰的重要性（2）指导术后正确的咳嗽咳痰技巧（3）讲解应用雾化注意事项5. 护理评价：（1）病人术后是否有效的将痰咳出，保持呼吸道通常（2）病人是否掌握了解健康教育内容三、 活动自己能力缺陷1. 相关因素：与手术后活动受限有关2. 预期目标：病人术后生活能够自理3. 护理措施：（1）协助病人生活所需，做好晨晚间护理（2）术后48小时鼓励病人下床活动，活动时保护患者（3）根据病情做晨晚间护理4. 健康教育：（1）鼓励患者做力所能及的活动（2）指导术后患肢活动的注意事项5. 护理评价：（1）病人术后生活是否自理（2）病人是否掌握了健康教育内容四、 出血和皮下积液的危险1. 相关因素：与手术创伤有关2. 预期目标：病人术区辅料清洁无渗出3. 护理措施：（1）术后15-30分钟测BP、P一次（2）妥善固定负压吸引区，每2小时挤压一次（3）注意观察引流液的颜色、量和性状（4）刀口局部用500g沙袋或盐袋压迫24-48小时4. 健康教育：（1）指导患者调整心态，保持心情舒畅（2）指导患者术后适当活动（3）指导患者术后引流的重要性，学会观察引流情况5. 护理评价：（1）病人术区敷料是否清洁无渗出（2）健康教育内容是否掌握五、 患肢肿胀1. 相关因素：与手术后淋巴回流障碍有关2. 预期目标：病人患肢无肿胀3. 护理措施：（1）术后观察患肢弹力绷带包扎是否适宜及末梢循环情况（2）患肢太高与胸壁呈水平位（3）静脉输液勿使用患肢血管（4）术后3日内患肢应制动4. 健康教育：（1）指导患者学会观察患肢末梢循环情况（2）指导患者术后正确的活动方法5. 护理评价：（1）病人患肢是否肿胀（2）健康教育内容是否掌握六、 患肢活动受限1. 相关因素：与手术创伤有关2. 预期目标：病人患肢活动不受限3. 护理措施：（1）术后24小时可以开始活动患侧腕部、手指（2）术后3-5天开始活动患侧肘部（3）术后7-10天开始逐渐联系爬墙实验等，每日三次，每次5分钟（4）拆线后应做好患肢手指爬墙逐日增加高度，至上肢举过头顶，在逐步增加关节活动范围4. 健康教育：（1）术前指导患者手术后有患肢活动受限的可能，减轻患者焦虑情绪（2）指导患者术后正确活动患肢5. 护理评价：（1）病人活动是否受限（2）健康教育内容是否掌握七、 自我形象紊乱的可能1. 相关因素：与术后乳房切除影响自我形象有关2. 预期目标：病人能够主动应对自我形象的变化3. 护理措施：（1）掌握病人心理状态，经常与病人交谈减轻病人精神负担（2）介绍疾病知识，认识到手术切除乳房是维护健康的必要性4. 健康教育：（1）指导