烧伤的诊断与治疗

烧伤,Burn,北大医院 周常青,主要内容,一、概述二、病生理变化三、诊断四、临床分期五、治疗,一 概述,（一）：定义 烧伤是由于热、电、放射线、酸、碱、刺激性腐蚀性物质及其他各种理化因素（除外暴力）作用于人体，造成体表及下层组织的损害、坏死，并可引起全身一系列病理改变的损伤。,烧伤的涵义,今天主要讲（热力）烧伤,是指由热力对人体组织造成的损伤致伤源可以是火焰、热气体、热液体或热固体等损伤多是体表，严重可达肌肉、骨、内脏等可通过消化道、呼吸道等损伤内脏,（二）：历史4000年前火的发现1872年 Everdin植皮术1887年 Copeland暴露疗法20世纪40年代传入中国58年 上海,（三）：发病情况,发病率：平时每年平均 中国 0.51 热力烧伤为主。8590以上。性别： 平时及战时 男女31 男性为主，青少年多见。季节： 夏季678月最高。部位： 中小面积为主（80%-85%） 暴露部位最多,二 病理生理 Pathophysiology,(一) 局部变化(local change)（热力强度、作用时间、组织传导性，温度阈45 ）烧伤创面 坏死区-不可逆：蛋白质凝固坏死，血管栓塞。 淤滞区-可逆：组织灌注，导致组织缺血。 充血区-可逆：毛细血管扩张、充血，通透性，液体渗出到组织间，形成水肿、水疱。,(二) 全身反应(systemic reaction) 小面积浅度烧伤：全身反应轻微大面积深度烧伤：1、血管通透性改变，血浆蛋白和液体大量渗出到体外和组织间，有效循环血量锐减，导致低血容量性休克。体液丧失速度68hr最快，1824hr减缓，3648hr稳定2、创面易形成感染，败血症 3、多种因素引起重要器官不同程度的损坏，甚至导致MODS，或MOF。,休克感染 内脏合并症,三者相互促进，加重病情,SIRS是外因导致内源性多种免疫反映的全面激活。各种炎症介质所产生的一系列连锁反应。（瀑布效应cascade effect）,缓激肽、纤维蛋白及其降解产物、补体C3、前列腺素、白细胞介素（IL）、炎性因子（IF）等。T38度或90次/分,R20或PaCO232mmHg, WBC12或4109/L,三 诊断（Diagnosis） 烧伤严重程度与其面积、深度密切相关。,一 面积估计 (area estimating)1：手掌法 五指并拢的手的面积约为1，适用于小面积、部位分散和特大面积烧伤,2：新九分法 new rule of nine成人 头颈 9 1个双上肢18 2个躯干27 3个双下肢46 5个口诀：三三三，五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一小儿头颈面积9（12age）双下肢面积46（12age）,（二）深度判断(depth judgement) 三度四分法,皮肤结构： 人体最大器官，有许多功能。 表皮层（角质层、透明层、颗粒层、生发层） 真皮层（乳头层，网织层） 皮下脂肪 肌肉骨骼,仅伤及部分表皮层，生发层健在红，肿，痛35天愈合不留痕迹不计算在烧伤面积内,度烧伤 first degree,浅度烧伤 superficial second degree,伤及表皮全层、真皮乳头层尚余部分生发层,伤及真皮深层（网状层）尚余皮肤附件,深度烧伤 deep second degree,度烧伤 third degree,伤及全层皮肤，皮下脂肪、肌肉、骨骼,关于四度五分法,尚不常用伤及骨骼肌肉关节的为度预后和手术方案不同,不同部位皮肤厚度不同，烧伤深度不同年龄、性别不同，烧伤程度不同烧伤原因不同，临床表现不同,浅度烧伤,浅度烧伤,浅度烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,度烧伤,度烧伤,（三）严重程度分度(classification),轻度 烧伤面积 10。中度 烧伤总面积1030 ,或烧 伤面积10。重度 总面积 3050，或烧伤面积 1020。或达不到上述标准， 合并有下列情况之一者（1）休克（2）复合伤（3）呼吸道烧伤特重 总面积 50以上或烧伤面积 20以上。或已有严重并发症。,（四） 吸入性损伤（Inhalational Injury ） 由热力、烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损害。 1：发病率 5%10% 2：死亡率 15%35%,3：诊断要点 病史：密闭室内发生烧伤症状：刺激性咳嗽，声音嘶哑，痰中有碳屑，呼吸 困难，哮鸣音查体：面、颈和前胸烧伤，鼻毛烧焦，口咽红肿检查：纤维支气管镜检查和活检（不常做）,吸入性损伤的致伤因素,热烧伤烟雾有毒气体,保持呼吸道通畅气管插管或气管切开雾化、吸痰、灌洗吸氧、呼吸机解痉其他常规治疗，如液体疗法，抗生素等,吸入性损伤的治疗,四 临床分期 Clinical Stage,1、休克期2、水肿回收期3、感染期4、修复期,体液渗出期,临床分期,1：休克期（约 前48小时）,病生理特点： 血管通透性改变，血浆胶体（蛋白）和晶体（离子、水）大量渗出到体外和组织间，有效循环血量锐减，导致低血容量性休克。体液丧失速度68hr最快，1824hr减缓，3648hr稳定,临床表现和治疗,局部：渗出多，水疱，焦痂。全身：休克表现：尿少，心律快，血压下降，神志异常，还有如发热等易出现急性肾功能衰竭等创面处理液体复苏,2、水肿回收期（约 48小时7天）,病生理特点： 血管通透性恢复稳定，组织间液大量回吸收，水肿消退。循环血量大增，有害物质大量入血,临床表现和治疗,局部：水肿逐渐消退，渗出减少全身：尿量大增，发热，脑水肿，肺水肿，心衰。防止上述合并症,2、感染期（约 3天10天或更长）,特点：表面坏死组织，细菌培养基皮肤屏障作用丧失创面血供不良，免疫细胞、抗生素难以到达免疫功能受损肠源性感染（菌群失调）营养不良,局部：创面脓性渗出，溶痂全身：体温，WBC变化，感染中毒性休克局部和全身应用抗生素尽快覆盖创面，外科处理,临床表现和治疗,特点： 创面上皮及肉芽组织生长，屏障恢复，色素沉着或脱失，瘢痕形成，瘢痕挛缩。,2、修复期（约 3天10天或更长）,1度烫伤35天愈合不留痕迹浅2度烫伤2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着深2度烫伤34周愈合，留瘢痕。3度烫伤逐渐形成肉芽创面，不能自愈，需从四周逐渐缩小创面，最终愈合。治疗要点在于修复创面和恢复功能,临床表现和治疗,治疗Treatment,1：迅速脱离致伤源 禁止奔跑呼叫、用手扑打火焰。 不能剥脱衣服，伤处衣服应剪开 冷疗（自来水冲）：15分钟以上，不再感到疼痛，适用于中小面积烧伤。2：处理合并伤：如窒息、出血、气胸、中毒等。3：创面保护：不要乱涂所谓的药4：口服补液：口服补液盐，淡盐水5：记录病情：6：转送：时机，呼吸道，休克，出血等,（一）现场急救原则,（二)轻度烧伤的治疗(二度10%),1、紧急处理：脱离致伤源，冷疗2、清创、包扎，定时换药（每23天）3、不宜包扎部位，采用外用药治疗4、可预防性应用抗生素，首选口服,烧伤面积大、深、脏时应用破伤风抗毒素,（三）中重度以上烧伤的治疗, 了解病史，观察生命体征，有无呼吸道烧伤和其他合并伤 输液 尿管 清创、估计面积深度（画图），焦痂切开制定第一个24小时的输液计划严重烧伤一般采用暴露疗法,1、接诊后处理程序,全身治疗,2、液体疗法：(休克治疗) 液体丢失在3048小时逐渐稳定。48小时内抗休克。输液公式 伤后第一个24小时输液量11KG1.5（2000） （基础水分） 第二个24小时输液量第一个24小时的一半（2000） 胶体晶体12或11（特重）,输液种类 胶体 血浆为主 右旋糖酐 晶体 首选平衡液 水分 510葡萄糖 输液方法 伤后8小时总量的一半，另一半液体在后16小时 内输入。 次序 先晶体、胶体后水分。纠正酸中毒,监测 （根据病情调整液体量） 尿量 成人3040ml/小时。 心率 血压稳定、末梢血循良好。 神志清楚、安静、无明显口渴。 CVP正常（812mmH2O ） 肺动脉楔压,3、感染期治疗,及时积极地纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养的支持和水电紊乱的纠正,抗感染 早期，以广谱抗菌素为主。 根据细菌培养及药敏结果，选择针对性抗菌素避免滥用抗菌素，而引发耐药菌出现或二重感染。,营养治疗 大面积烧伤每日需热量25004000Kcal 高热量、高蛋白质、高维生素饮食。后期补充微量元素。 热量比例：碳水化合物50、脂肪30、蛋白质20 途径 肠外营养、肠内营养,维持水与电解质平衡（K）心理治疗 大面积烧伤患者 害怕孤独，迫切需要关爱。 对自身功能恢复、美观注重程度明显不足。 小面积烧伤患者 非常在意自身功能恢复，美观。,4、创面处理与修复治疗,清创 debridement 创面分泌物作细菌培养。包扎疗法 banding therapy 适于小面积烧伤或四肢烧伤。暴露疗法 exposure therapy 适于头面、会阴不便包扎的烧伤，大面积 烧伤病人。,暴露疗法,去痂 切痂excision eschar 度烧伤及功能部位的深度烧伤。 削痂escharotomy 深度烧伤 脱痂 散在创面 植皮(skin graft) 自体皮移植 同种异体皮移植 异种皮和皮肤代用品 表皮细胞培养及移植 表皮细胞培养与无细胞异种真皮复合移植,重组人生长激素 (rhGH) 脑垂体产生。 国内90年代初应用。USA 85年FDA 批准临床使用。 作用：促进蛋白质合成，逆转负氮平衡加速创面修复，蛋白合成，相关生长因子受体表达增加对免疫系统调节作用。神经内分泌免疫网络学刺激胸腺素合成及分泌。胸腺增大，增加DNA合成刺激抗体合成,化学烧伤,一、特点 造成局部烧伤 全身性中毒 损害程度与化学物质性质（酸、硷、磷等） 剂量 浓度 接触时间,酸烧伤：使组织蛋白凝固性坏死，不向深部侵犯。比看到的要浅碱烧伤：皂化脂肪组织，向深部浸润进展，加重创面深度及范围。比看到的可能深磷烧伤：在有氧状态下自燃，造成组织损伤，同时 吸收后引起肝、肾、心、肺等损害。 注意全身中毒问题，不能用油纱。,二、处理原则,1：迅速终止化学物质对机体的继续损害。2：大量流动清水冲洗。急救时不要用中和剂。3：深度烧伤尽早切除坏死组织植皮。4：明确化学毒物致伤者，选用相应解毒剂或对 抗剂。,