中医临床思维方法与组方切入点

现代疑难重症的中医临床思维方法与组方用药的切入点云南中医学院叶冰甲午马 闰九月,辨证论治,高大上,中医临床思维方法,中医临床思维方法,刘渡舟：抓主症（反映疾病病理本质的主要脉症，疾病基本的、本质的病理变化的外在表现，“象” 。 ），选方用药（主症多与首选方剂联系在一起，具有“汤证辨证”的特点：如，疼痛，发热，恶风，无汗而喘，麻黄汤主之。头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。如江尔逊擅用桂枝汤。 ）如治某化工厂泄漏中毒，呕而发热者，小柴胡汤主之；正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之 。,中医临床思维方法,辨阴阳识五脏：联系五脏生理功能肝主疏泄（疏通，排泄）；脾主运化、主四肢（脾气虚则四肢不用守病机，确定治则治法：,吾师：,温阳疏肝养血治无排卵不孕,肝主疏泄（疏通，排泄）体阴而用阳已治20例不孕，14例已经生了14个婴儿（其中7个男婴，7个女婴，均健康无恙），例早孕后不久又流产,温中健脾治地中海贫血,脾主运化、主四肢（脾气虚则四肢不用,组方用药的切入点,人运当以阳气寿，扶阳抑阴治已病与未病:阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，四逆汤类方，回阳饮等以时方补泻，调五脏盛衰：泻白散治肺热咳喘、发热；补中益气汤治脾虚胃下垂；逍遥散治肝郁血弱经候不调等。抓主症或病机用首选经方：桂枝汤，小柴胡汤，真武汤（阳虚水泛/阴盛）朱良春结合专病专方专药等经验用药：葛根，威灵仙，金荞麦，蒲公英，苡仁，木鳖子,例1：真武汤擅治头晕,太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。伤寒论第82条病机：太阳病发汗太过，少阴阳虚，不能制水化水，阳虚水泛主症：心悸，眩晕（甚则晕扑），震颤还可包括：四肢沉重疼痛（水肿），咳，吐利，小便不利或小便利等。,例1：真武汤擅治头晕,刘忠，男，83，2014年3月5日初诊： 头晕、心悸2年，高血压史，少眠多梦，多汗，畏寒，纳尚可，大便燥结，小便频数，舌青，苔白滑多津，脉弦。,真武汤擅治头晕,2013年12月5日心电图示： 2014年1月24日颅脑CT示：,真武汤擅治头晕,诊断：眩晕。证型：阳虚水泛，肝胃不和。治则：温阳利水，疏肝和（降）胃。方药：真武汤小柴胡汤化裁。,诸风掉眩皆属于肝,大便燥结,肝失疏泄，肝郁,真武汤擅治头晕,白附片配方颗粒：0.5g/袋，每袋相当于饮片6g。3剂，代煎12袋，服4日。,真武汤擅治头晕,3月13日二诊：服前方后头晕、心悸已明显改善，睡眠仍多梦，大便欠通畅，小便频数。舌脉同前。 处方：守上方+杏仁10g，厚朴10g，山药30g，夜交藤30g。又3剂，服4日。3月28日电话回访：服药后，已痊愈，表示非常感谢！,“肺与大肠相表里”,真武汤擅治头晕,月29日三诊：近日受凉后头晕又作，心悸心痛一周，恶寒，着衣厚，汗出，小便频数，脉浮弦。诊断：眩晕+外感。证型：阳虚外感，水寒凌心。治则：温阳利水，调和表里。方药：真武汤桂枝汤化裁。,白附片配方颗粒：0.5g/袋，每袋相当于饮片6g。3剂，代煎10袋，服3日。,真武汤擅治头晕,14.7.8电访：服药9剂后，二个多月来再没头晕，身体很好，十分感谢！并欲介绍一个老伙伴（帕金森病）来诊。,按：,患者以头晕、心悸为主症，又伴见高血压、大便燥结，一般情况下容易使医者简单地诊断为肝阳上亢而施以羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等清肝泻火剂。然而，经仔细诊察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津等体征实系阳虚湿盛之症。,按：,弦脉，既可主肝胆实火湿热，也可主阴盛，就此案而言，此弦非彼弦，应为水湿壅盛之象。（元戴起宗脉诀刊误：寸弦头痛胸中痛，左关痃癖痛挛拘。右关有饮寒留胃，尺弦腹痛腰脚拘。清 李延昰脉诀汇辨：阳中之阴，初春之象，天气犹寒。弦在右关，胃寒膈痛，左尺得弦，饮在下焦。）,多例头晕,头晕伴振颤，或伴头颈痛，或伴失眠等，真武汤+苓桂术甘汤真武汤+葛根汤真武汤+桂枝甘草龙牡汤,例2：五苓散治慢心衰水肿,白附片配方颗粒：0.5g/袋，每袋相当于饮片6g。,五苓散治:风心病反复水肿,五苓散 温阳化气，利水渗湿。,组成：桂枝，白术，茯苓，猪苓，泽泻。伤寒论治太阳畜水证。病机：太阳邪热入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利。,五苓散,主症：小便不利，小便少； 兼症：口渴，消渴； 少腹苦里急；水逆，水入则吐。医宗金鉴治停水、小便不利之里证。现代临床：治各种原因导致的水液代谢出现障碍的病症，如心源性水肿，肾炎水肿、肝硬化腹水；脑积水，胸水，等属水湿内停者。,癌症,切入点：基于五脏的生理功能与病理特点，随证选方，补其不足，攻其有余。经方、时方补泻,临床思维：观其脉证，知犯何逆，随证治之！,目的：与癌和平共处，改善生存质量，延长生存期！,癌症,邓中甲：顾护胃气！脾胃乃后天之本，气血生化之源，有一分胃气，则有一分生机！ 清叶天士临证指南医案“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。”禁忌：单纯辨病，简单地堆砌清热解毒（半边莲，半枝莲 等），以毒攻毒（全蝎，蜈 蚣等），杀瘤抗癌！,切入点：,例：从健脾利水论治肝癌肝硬化腹水 精微脾的生理功能：主运化 水湿 脾的病理：诸湿肿满皆属于脾！,一诊,赵某，男，66， 6年前即诊断为原发性肝癌，肝硬化腹水，未作手术，未经放化疗，只服中药 苡仁朱良春蛇舌草、木鳖子李可,一诊,二诊,三诊,白芦根饮：千金要方白茅根，芦根。禾本科，利尿，沉降下行。,四诊,刘渡舟经验:黄芪30g，茵陈10g再活六年,例2：升阳止血，抗癌抑转，力挽狂澜记宫颈癌晚期，膀胱转移、尿血证治,2011年6月16日一诊：宫颈癌中晚期，失去手术机会，放、化疗半年后，共30余次，放、化疗后即停经，白细胞急剧下降至1.3610-9/L，宫颈癌确诊前曾患功血半年。,面色青，但欲寐，畏寒，潮热，汗出，常腹泻、感冒，有时用冷水洗手次数多了也会感冒，偶有失眠，素来不喜吃油腻肉食，关节酸痛，脉沉细迟，舌左侧生一血管瘤多年，苔薄白。,辨证：阳虚肝郁，血弱失和。治法：回阳疏肝，调和阴阳。处方：吴萸当归四逆汤+桂枝汤加味,3剂，每剂服2日。,2012年6月30日二诊：上方3剂后诸症改善，近又化疗6天，畏寒、潮热、汗出、失眠、泻下等症又作，舌脉同前。辨治同前。守上方，3剂。2012年7月7日三诊：近来精力倍增，诸症减轻，已能吃些排骨、鸡肉等肉食，药后稍感牙痛，舌脉同前。守上方+封髓丹，3剂。2012年7月28日：近来出现小便色暗，8月4日查得：尿，隐血（+） ,2014年3月，逐渐出现尿急、尿痛、尿血，2014-4-9住院检查：尿常规（隐血+ + ，蛋白质+） 肝、肾功 （无异常）,2014-4-9,血常规：白细胞4.99（410）放化疗后：1.3610-9/L,2014-4-9,14-4-20复诊：劳累后尿血加重，补中益气汤+止血、抗癌药,+生晒参30