2014苏州会病例讨论

病例讨论一例腭咽成形术后止血术的麻醉,苏州大学附属第一医院麻醉科李健,病史,患者金某，男性，35岁，因“UPPP术后十二天出血”急诊入院患者十二天前因OSAS在上海某医院行UPPP手术，现出现活动性出血，伴频繁呕吐鲜血，量较多，并自诉吞咽部分血液入腹，拟急诊入院行止血术身高170 cm，体重91 kg，BMI 31.5既往体健，无特殊疾病史，无过敏史入院三小时前曾饮用约200ml牛奶，后未再进食患者步行入手术室，期间仍有间断呕血，嘱其及时吐出口腔中血液,开放外周静脉一路（18G），予以乳酸钠林格液500ml静脉滴注常规多功能监护，示：HR 106次/分，NIBP 139/78 mmHg，SPO2 98%麻醉机检查完毕，备面罩、口咽通气道、吸引器，普通喉镜及困难喉镜各一副，加强型气管导管（弹簧管）ID 7.5、ID 7.0各一根及管芯药品准备：丙泊酚、芬太尼、氯化琥珀胆碱、顺苯磺酸阿曲库铵、地塞米松、阿托品、麻黄碱,术前准备,麻醉诱导,STEP1 患者取头高脚低位，面罩吸氧，氧流量5L/min，持续2min,STEP2 丙泊酚180mg iv,吸引反流物氯化琥珀胆碱100mg iv,胸外心脏按压肾上腺素静推,气管插管、控制呼吸,2分钟,选用了静脉快诱导经口气管内插管的方案,STEP3 芬太尼0.2mg、顺苯10mg,桡动脉穿刺置管,CPR,患者出现呃逆，口鼻腔反流大量血液及血凝块面罩通气困难,患者脉氧骤降、心跳骤停！,患者自主心律恢复HR 160次/分、BP 180/110mmHgSPO2 100%,颈内静脉穿刺置管 监测血气分析，根据血气结果调整内环境 予以头部冰帽，甘露醇、甲强龙脱水降颅压等吸入麻醉维持下五官科完成手术止血术毕请呼吸科会诊行纤支镜检查及肺泡灌洗术术后转入ICU继续治疗,后续支持治疗,血气分析,术后第1-3天：患者神志欠清，出现间断癫痫发作，给予持续镇静、肌松、呼吸机支持、脑保护、抗癫痫、抗感染治疗术后第4天：患者神志转清，可遵口令完成点头等简单动作，癫痫发作较前好转，停用肌松药术后第5-6天：患者神志清，癫痫发作进一步减少，间断停用镇静药术后第7天：患者神志清，无明显癫痫发作，停用镇静药，成功脱机拔管术后第15天：由ICU转入普通病房继续康复治疗,预后,术前评估、术前准备麻醉方式及实施出现误吸后的处理,讨论,病史,患者金某，男性，35岁，因“UPPP术后十二天出血”急诊入院患者十二天前因OSAS在上海某医院行UPPP手术，现出现活动性出血，伴频繁呕吐鲜血，量较多，并自诉吞咽部分血液入腹，拟急诊入院行止血术身高170 cm，体重91 kg，BMI 31.5既往体健，无特殊疾病史，无过敏史入院三小时前曾饮用约200ml牛奶，后未再进食患者步行入手术室，期间仍有间断呕血，嘱其及时吐出口腔中血液,病史,患者男性，35岁，因“UPPP术后十二天出血”急诊入院患者十二天前因OSAS在上海某医院行UPPP手术，现出现活动性出血，伴频繁呕吐鲜血，量较多，并自诉吞咽部分血液入腹，遂急诊入院行止血术身高170cm，体重91kg，BMI 31.5既往体健，无特殊疾病史，无过敏史入院三小时前曾饮用约200ml牛奶，后未再进食患者步行入手术室，期间仍有间断呕血，嘱其及时吐出口腔中血液,困难气道可能,困难气道可能,饱胃,饱胃,可致误吸,开放外周静脉一路（18G），予以乳酸钠林格液500ml静脉滴注常规多功能监护麻醉机检查完毕，备面罩、口咽通气道、吸引器，普通喉镜及困难喉镜各一副，加强型气管导管（弹簧管）ID 7.5、ID 7.0各一根及管芯药品准备：丙泊酚、芬太尼、氯化琥珀胆碱、顺苯磺酸阿曲库铵、地塞米松、阿托品、麻黄碱,术前准备,是否已足够？,病人体位？置入胃管？预防性应用药物？,半卧位可明显减少误吸的发生。成人头高40度，咽部高于贲门19cm，而胃内压通常为18 cmH2O，故不易反流至咽部但临床上插管时头高位操作有一定因难,体位,姚尚龙,王明玲. 预防误吸与麻醉前禁食新概念.中华麻醉学杂志,2000,20(4):255-256,放置粗胃管，尽量吸出胃内容物或诱导病人呕吐堵塞食管法：带有套囊的鼻胃管，可封闭贲门减少反流,胃管,陈丽霞等.预防误吸型胃管的研制与应用.重庆医学,2011,40(10)1016-1017曹淑萍等.Foley导尿管封堵食管法在饱胃患者全麻中的应用.临床麻醉学杂志,2009,25(9)827,药物,Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. American Society of Anesthesiologists Committee. Anesthesiology. 2011 Mar;114(3):495-511,静脉快诱导气管插管（RSI）优点：插管时无呛咳，血流动力学较平稳，适应症较广缺点：诱导过程中可能发生反流、误吸静脉慢诱导保留自主呼吸气管插管优点：诱导过程中误吸可能小缺点：插管时可能有呛咳，血流动力学有一定波动清醒气管插管优点：诱导过程中可最大程度避免误吸缺点：插管时可有呛咳，血流动力学波动较大，对麻醉要求较高，需患者配合气管切开？,急症饱胃病人全麻诱导常用方法的比较,阿片类药物：插管失败又不能通气时，阿片类药物导致的长时间呼吸抑制氯化琥珀胆碱：增高胃内压罗库溴铵：插管失败又困难通气时，风险增高手控呼吸？Sellick手法：病人的不适，有效性？,快速顺序诱导（RSI）的争议,黄绍强.快速顺序诱导目前的争议和进展.临床麻醉学杂志,2012,28(6):622-623,标准快速诱导预氧：面罩给予5分钟100氧气，不用正压通气(防止肺误吸和胃胀气)麻醉诱导：丙泊酚或依托咪酯；司可林(烧伤和脊髓损伤不用)或罗库溴铵1mg/kg准备好插管失败的器械改良快速诱导轻柔正压通气；环状软骨加压,快速顺序诱导,马武华.困难气道处理ABS安全快捷流程及饱胃病人气道处理. 201 1年中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编.347-350,应使病人偏向一侧，头低位，以便引流并及时清除反流物，最短时间内建立人工气道保证氧供肺灌洗及使用抗生素抑制免疫炎