连续心排血量cco监测的意义贾树山

连续心排血量CCO监测的意义与临床应用,滨州医学院附属医院麻醉科贾树山,1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生,Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz,CO生理学原理,心室每分钟输出到周围循环的血量COSVHR48L/minCICO/BSA2.54.0L/(minm2),心排血量（CO）,Fick质量守恒定律,菲克法曾是测心输出量的金标准,其原理由阿道夫.菲克于十九世纪七十年代提出，其原理是：通过测量物质经过器官后动静脉血中的同一物质的差值来计算心输出量菲克法利用氧做为被测物质,心排量(Lmin)=O2吸收(CCmin)动脉O2混合静脉O2(CCL),染料指示剂法,Stewart于十九世纪九十年代提出此方法.后被Hamilton修正.理论基础为:将已知浓度的指示剂注入体内经过足够时间混匀，指示剂稀释的程度说明了加入的液体量 ,通过测量持续的血流样品，得到一个“指示剂稀释曲线”的时间浓度曲线可以通过方程计算出试剂吲哚花青绿。,多普勒超声,无创，病人易接受人为因素干扰,温度稀释法,上世纪七十年代Dr Swan和 Ganz用特殊的温度敏感肺动脉导管证明了热稀释法的可行性.自从那时起热稀释法就成为测心输出量的金标准.,微创(动脉波)测量法,PreSEP 导管(中心静脉) ScVO2,Vigileo仪器,心排量,FloTrac 传感器(外周动脉),CCO . . . 直接从动脉监测线路中获得,微创直接与已有的外周动脉导管连接减少监测过程并发症的发生更加快速地设置并应用提供更多的方法手段，对危重病人进行监测无需人工校正,使用方便用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始 CCO 监测自动计算主要的血流动力学参数对于病人血管的生理学改变进行连续的校准,其他方法,心电阻抗、CO2吸入法心室造影法,CO生理学原理,心排量（CO）的调节,每搏量,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,心室壁异常活动,CO生理学原理,心率的调节正常心率118次/min0.57年龄交感神经和副交感神经自主调节窦房结和房室结心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤维的支配,CO生理学原理,每博量的调节,CO生理学原理（每搏量的调节）,前负荷定义：心室在舒张末期的血液容量，受静脉系统容量、心室顺应性，胸内压力、心包膜腔压力、静脉张力等因素影响。,前负荷,RV 前负荷CVP/RA正常值：26 mmHg,LV 前负荷PAWP/LAP正常值：612 mmHg,CO生理学原理（每搏量的调节）,后负荷定义：心室收缩期射血进入体循环或肺循环时心肌纤维的压力或阻力，它受心室容量、室壁厚度、外周血管阻力等因素影响。RV：肺循环阻力LV：体循环阻力,CO生理学原理（每搏量的调节）,后负荷的临床测定,左心室后负荷 体循环阻力（SVR） SVR 正常值：8001200 dynes/sec/cm-5,MAPRAP,CO, 80,CO生理学原理（每搏量的调节）,右心室后负荷 肺循环阻力（PVR） PVR 正常值：250 dynes/sec/cm-5,MPAPPAWP,CO, 80,后负荷的临床测定,CO生理学原理（每搏量的调节）,心肌收缩力心肌的变性肌力状态心肌纤维缩短和舒张的速度,CO生理学原理（每搏量的调节）,增强心肌收缩性的因素兴奋交感神经收缩 心率抑制副交感神经心率使用增强心肌收缩性的药物 抑制心肌收缩性的因素兴奋副交感神经收缩 心率抑制交感神经阻断儿茶酚胺心肌缺血、梗死，低氧血症和酸中毒使用抑制心肌收缩性药物,CO生理学原理（每搏量的调节）,心肌收缩力评估,收缩力,每搏量,每搏指数,右 心 室每搏功指数（RVSWI = SVI x（MPAP- RAP）x 0.0136）正常值：510 gm-m/m2/beat,左 心 室每搏功指数（LVSWI = SVI x（MAP- PAWP）x 0.0136）正常值：4565 gm-m/m2/beat,CO生理学原理（每搏量的调节）,心室壁异常活动左心室壁运动异常：可呈现收缩性低下，收缩消失以及收缩失常。心肌壁出现活动失常能使前后负荷、每搏量和收缩性均降低，冠心病、二尖瓣狭窄。瓣膜动能异常：房室瓣狭窄（如二尖瓣狭窄），由于前负荷减少，致使SV下降。而半月瓣（主动脉或肺动脉瓣）狭窄，因后负荷增加，能使SV下降。,CO生理学原理（END）,CO增加的原因心率增快左心室容量增加（前负荷 ）回心血量增加外周血管扩张（后负荷 ）内、外性儿茶酚胺,CO减少的原因心率变慢（兴奋副交感）前负荷后负荷心肌收缩性减退,CO与SvO2,混合静脉血中的携带氧的血红蛋白的饱和度百分率氧动力学的综合反映反映的是机体氧供应与氧消耗的平衡关系反映机体氧需求与实际氧消耗是否平衡,CO的综合概念,CO与SvO2SvO2是组织氧合受损害的有代表性的最早的指标SvO2SaO2SvO2 COSvO2 CO ,VO2,COKHB,CO与DO2VO2,管理危重病人的一个最重要的目标：就是要最大化氧运输来预防组织缺氧的发生。DO2CaO2COVO2（CaO2CvO2）CODO2CODO2CO,CO的综合概念,CO的综合概念,CO与RVEDVEDV是心室收缩前或在舒张末期时伸展心肌纤维的血液容量，RVEDV是前负荷的最重要标志。CEDVSV/EFCVEDVCOCVEDVCO,连续心排量测定 （CCO）,CCO 的原理,热稀释 导管的热敏阻丝加热周围的血液 产生温暖的注射来代替冷注射 产生一条冲刷曲线 曲线下的面积仍然和心排量相等,STAT 模式 / CCO显示法时间平均法,CCO 和 Bolus 比较,和标准的肺动脉导管一样安全消除了任何和 bolus 技术有关的潜在的感染控 制问题心内不注入冰水相对于 bolus 心排量，节约了医务人员的时间比 bolus 心排量更加准确，排除了和 bolus 技术相关的一些不准确性,CCO的临床意义和应用,CCO的临床意义和应用,连续心排量和 SvO2 的临床应用提供对心脏功能的自动、连续的评估排除了手动 Bolus 测定心排量的需要提供更多的最新的信息来预防危象发生病情变化时，马上干预评估病人对于干预的反应,CCO的临床意义和应用,分析临床CCO的原则坚持临床病人个体差异性原则综合其他血流动力学参数进行分析对有心内异常压力、分流和心律失 常的病人要具体分析注意自主呼吸和机械呼吸的差别,CCO的临床意义和应用,例 1 房颤对心排量的影响,规则的窦性节律,例 2 前负荷改变：血浆,CCO的临床意义和应用,CCO的临床意义和应用例 3 气管插管拔除后,CCO的临床意义和应用,例4-1 CCO 合适吗？,一个 56 岁的老年男性，“常规”冠脉搭桥手术（CABG）。送到 ICU 时状态稳定,CCO的临床意义和应用,例4-2 CCO 合适吗？,一个 56 岁的老年男性，“常规”冠脉搭桥手术 （CABG）,病例研究：稳定的血压和心排量并不反映 SvO2 的改变,患者，男，59 岁，进