2017护理核心制度

,护理核心制度培训,主讲人: 张金秀 部门：护理部,医院质量管理主要体现在医疗和护理质量的管理，而医疗护理核心制度的落实是医院质量管理的关键，核心制度贯穿于整个医疗护理过程中，因此抓医疗护理质量，重点在于抓核心制度的实施与落实。,我院护理核心制度变迁史,2013年 01.护理质量管理制度 02.护理业务查房制度 03.交接班制度 04.查对制度 05.分级护理制度 06.执行（电脑）医嘱制度 07.抢救工作制度 08.消毒隔离制度 09.护理会诊制度 10.差错事故管理制度 11.术前访视制度 12.病房管理制度 13.健康宣教制度 14.护理安全管理制度 15.护理文书书写规范,我院护理核心制度变迁史,2014年 01.交接班制度 02.查对制度 03.分级护理制度（2013版） 04.护理文书书写制度 05.抢救工作制度 06.消毒隔离制度,我院护理核心制度变迁史,2016年 01.交接班制度 02.查对制度 03.安全输血制度（2016年修订增加） 04.分级护理制度（2013版） 05.护理文书书写制度 06.抢救工作制度 07.消毒隔离制度,分级护理制度,消毒隔离制度,查对制度,交接班制度,安全输血制度,护理文书书写规范,危重患者抢救制度,01、分级护理制度,一、护理分级 病员入院后，应根据其病情和（或）生活自理能力（根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级）进行评定而确定的护理级别。护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，并作好相应的标记（特级护理为黑色，一级为黄色，二级和三级护理不做标示；病危为红色。）,自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。,01、分级护理制度,二、自理能力分级 （一）分级依据 采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。,指人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动,01、分级护理制度,（二）分级表,01、分级护理制度,三、护理分级 （一）特级护理 1、符合以下情况之一，可确定为特级护理 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 2、护理要点 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱准确测量出入量； 根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。,01、分级护理制度,（二）一级护理 1、符合以下情况之一，可确定为一级护理 病情趋向稳定的重症患者； 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者。 2、护理要点 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情测量生命体征； 根据医嘱正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 协助并指导患者陪护做好日常生活护理； 提供护理相关的健康指导。,01、分级护理制度,（三）二级护理 1、符合以下情况之一，可确定为二级护理 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；仍需卧床的患者； 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 2、护理要点 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 协助并指导患者（或陪护）做好日常生活护理； 提供护理相关的健康指导。,01、分级护理制度,（四）三级护理 1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 2、护理要求 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 协助并指导患者（或陪护）做好日常生活护理； 提供护理相关的健康指导。,02、查对制度,一、医嘱查对制度（一）转抄和处理医嘱后应做到每班查对，并由查对者签全名。（二）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。（三）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行护士须复诵医嘱一遍，医生确认无误，护士准备好药物，执行给药前再复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。用过的空安瓿保留备查，须经2人核对后再弃去。（四）整理医嘱、治疗单后，须经2人查对后执行。（五）每周组织医嘱大查对两次。护士长每周参加大查对医嘱12次。,02、查对制度,二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。（二）备药和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，注意药物有无变质、过期，安瓿或溶液瓶有无裂痕，瓶口是否松动。如不符合要求或标签不清者，不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻限剧药时，用前经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（五）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。,02、查对制度,三、输血查对制度（一）确定输血后，办公（当班）护士和责任护士（值班医生）共同核对输血申请单、血型鉴定医嘱、合血医嘱及病人信息（姓名、床号、性别、年龄、住院号），并在床旁共同核实患者后方可抽血配型。 （二）输血前由两名医护人员共同核对病历牌中输血同意书、病人血型（已进行血型鉴定者，含Rh因子）以及以往输血情况，与本次交叉配血报告单是否一致，了解患者诊断和输血目的。（三）输血前操作者须严格执行“三查”：即查看血液的有效期，血液的质量，血袋包装有无破损。（四）输血前由二名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，“八对”：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量。,02、查对制度,三、输血查对制度（五） 输血时，由两名医护人员带病历牌、输血治疗单、交叉配血报告单及血袋共同到患者床旁进行双人“三查八对”，确认无误后方可输入，并将血袋下面的小条码撕下贴在输血护理记录单编码粘贴栏内。,02、查对制度,四、手术室查对制度（一）术前准备及接病员时，应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），术前用药、药物过敏试验结果及配血报告等。（二）查无菌包的名称、效期、包布有无潮湿及破损，包内、外的灭菌标识是否符合要求，以及手术器械是否齐全。（三）认真执行“手术安全核查制度”。 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。 4、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。,02、查对制度,四、手术室查对制度 5、实施手术安全核查的内容及流程。 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。,02、查对制度,四、手术室查对制度 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 9、手术科室主任、麻醉科主任与手术室护士长是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 10、医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。,02、查对制度,四、手术室查对制度（四）凡体腔或深部组织手术，应在关腹（胸）或缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再交予患者家属并签名，然后由主管医生填写病检申请单送检。,02、查对制度,五、消毒供应查对制度（一）打包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。（二）发消毒灭菌物品时，要查对名称、消毒灭菌日期、有效期及灭菌标志，做好交接记录及签字 。（三）回收物品时，要查对数量、质量及清洁处理情况。,02、查对制度,六、腕带识别标识制度（一）住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。如有遗失或损坏，必须立即佩戴新“腕带”。（二）“腕带”信息：包括患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断。,02、查对制度,六、腕带识别标识制度（三）“腕带”信息实行两人核对。 1、佩戴“腕带”前，应仔细核对患者病历。 2、用开放式提问的方式询问患者的姓名等。 3、对语言交流困难的（如言语不清、意识不清、新生儿）患者，应请在场的家属或陪同人员证实患者的身份。 4、对于无名患者根据所掌握的信息填写腕带，姓名暂用无名氏加数字（如无名氏1）代替。 5、“腕带”一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上，新生儿实行双腕带。 6、佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤完整性及血运情况。,02、查对制度,七、查对要求（一）在进行各项治疗、护理活动中 ，应至少要求同时使用二种查对的方法（核对患者佩戴的腕带及床头卡信息，不单独使用床号作为查对的依据），并要求患者或家属自行说患者姓名和床号（反查对），经核对无误后方可执行。（二）与患者沟通在实施任何有创诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。（三）完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。,03、交接班制度,一、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证治疗护理工作准确、及时地进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读病室报告、护理记录、交班记录本等。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好各项护理记录，保持患者体位舒适，床单位整洁，各引流管及静脉输液管道通畅，整理好物品。有特殊情况，必须详细交待，并与接班者共同处理好后方可离去。白班要为夜班做好物品准备工作，夜班也须为白班作好必要的药品准备。四、交接班内容主要包括：物品、药品交接，患者病情、治疗、护理要点及观察重点、未完成的工作、特殊情况（如情绪、行为异常，请假、外出）等。,03、交接班制度,五、交接班均应进行书面、床旁、口头交接，做到护理记录上要写清，口头交待要讲清，病员床旁要看清。床旁交接内容：病情（察看患者意识、面色、脉搏、呼吸，必要时测血压）、输液种类及滴速，有无渗漏，特殊治疗，察看全身皮肤有无水肿、压疮、烫伤等，床铺是否整洁、干燥，各种导管是否通畅，引流液颜色、性状、量，有无脱落或阻塞。六、接班者如发现病情、治疗、物品、药品等交待不清，应立即查问，接班时发现的问题，应由交班者负责，接班后再发现问题，则应由接班者负责。七、白班护理记录应由白班护士书写，夜班护理记录由夜班护士书写。要求字迹整齐、清晰，内容客观、准确、完整。如未注册护士或护生书写的护理记录，应由带教护士或护士长负责修改并签名。,04、消毒隔离制度,一、医护人员上班时要服装整洁，进入治疗室、换药室应戴口罩，不得穿工作服进食堂和离院外出。二、严格执行手卫生制度。医护人员在进行无菌操作时，必须严格遵守无菌技术操作规程。三、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌并有灭菌日期，使用后及时盖严，并注明开启日期、时间及开启者，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，抽出的药液在2小时内使用，开启的溶媒超过24小时不得使用，以上无菌物品均须注明开启时间。无菌治疗巾4小时更换一次。消毒液要定期更换，已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置。无菌物品按规定放置并定期检查无菌物品是否过期，不得使用过期物品，污染物品。,04、消毒隔离制度,四、体温表要一人一支，每次使用后由夜班护士用消毒液浸泡后，干燥保存备用。注射或输液做到一人一针一管一止血带，换药做到一人一份，一用一消毒。连续输液者，输液管和延长管超过24小时，必须更换。五、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。六、各种医疗用品使用后均须消毒。便盆、尿壶应一人一个单独使用，每次用后清洗干净，患者出院如果未带走，作为医疗废物处理，不得重复使用。七、换药室、治疗室、检查室、产房、手术室等部门应保持室内整洁，私人物品不得带入，每天用紫外线或空气消毒机消毒并作好记录；每周大扫除一次，清洁用具应专用；按院感科要求按时进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并将报告结果存档。,04、消毒隔离制度,八、病房应每天定时通风换气，保持室内空气新鲜流通，地面每日用湿拖布擦洗，病房、办公室、治疗室厕所的拖布应分开使用。床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。九、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。换下来的脏被服不得随地乱丢，应放于护理车（袋）上，不得在病房或走廊内清点。十、胃镜、肠镜使用后必须按标准程序清洗、消毒。腹腔镜必须进行灭菌。十一、对氧气湿化瓶，牙垫，吸痰（吸引）器管道、储液瓶，麻醉机螺纹管等使用后应严格消毒。十二、传染病员应在指定的范围内活动，不得互换病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。严格探视陪伴制度，并指导其遵守隔离要求。病人出院后做好终末消毒处理（被服等必须做到消毒清洗消毒）。十三、出院、转科、死亡病员的床单元，须做好终末消毒处理。,05、安全输血制度,一、合血（一）确定输血后，医生打印（填写）输血申请单，并在电脑上开血型鉴定、合血医嘱。（二）办公护士核对输血申请单、血型鉴定医嘱、合血医嘱及病人信息（姓名、床号、性别、年龄、住院号），确认无误后提交医嘱，打印检验申请单，通知责任护士。（三）办公护士和责任护士共同核对输血申请单、血型鉴定医嘱、合血医嘱、已打印检验申请单及病人信息（姓名、床号、性别、年龄、住院号），确认无误后在试管上注明床号、姓名，并在标本采集登记本上做好登记并签名。（四）责任护士和办公护士持检验申请单和备好的试管，当面核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号，确认无误后采集血样。操作结束时再次核对，无误将试管条码撕下贴于检验申请单上。,05、安全输血制度,一、合血（五）中午和夜班由中班（夜班）护士核对输血申请单、血型鉴定医嘱、合血医嘱及病人信息（姓名、床号、性别、年龄、住院号），确认无误后提交医嘱，打印检验申请单，通知值班医生。中班（夜班）护士和值班医生共同核对并落实上述第三、四项内容，并做好相关登记及签名。（六）采集标本妥善放置在固定位置，责任护士（中午、夜班由当班护士）立即电话通知检验科收取血标本，并在采血登记本上做好采血者及通知时间的记录。同时与办公护士（值班医生）在输血申请单上签名。（七）由办公（当班）护士与检验科人员交接标本，交接时再次查对科室、床号、姓名等信息，无误后在标本交接本上做好记录并签名。（八）血型鉴定、合血标本采集时严格执行一次采集一人。（九）凡无任何信息或信息不清楚的标本一律不得送检，必须重新采集。,05、安全输血制度,二、输血（一）血液取回后，输血前由两名医护人员共同核对病历牌中输血同意书、病人血型（已进行血型鉴定者，含Rh因子）以及以往输血情况，与本次交叉配血报告单是否一致，了解患者诊断和输血目的。（二）输血前操作者须严格执行“三查”：即查看血液的有效期，血液的质量，血袋包装有无破损。（三）输血前由二名医护人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，“八对”：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量。（四） 输血时，由两名医护人员带病历牌、输血治疗单、交叉配血报告单及血袋共同到患者床旁进行双人“三查八对”，确认无误后方可输入，并将血袋下面的小条码撕下贴在输血护理记录单编码粘贴栏内。,05、安全输血制度,二、输血（五）向患者交待相关注意事项，输血过程中严密观察患者病情变化，如有输血反应等不良情况发生及时报告医生并对症处理，同时做好输血护理记录。（六）输血完毕应在1h内将血袋做好标识并送回检验科同时在检验科血袋交接本上登记相应信息，在4冰箱内保留血袋24 小时，以备必要时送检。（七）输血护理记录单由参与核对的2名医护人员同时签字后保留在病历中备查。,05、安全输血制度,三、输血注意事项（一）输血时严格执行一次只输一人。多人输血时应分别核对，单独执行。（二）取回的血应尽快输用。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（三）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（四）输血速度根据血液种类，以及患者病情、年龄调节（如血小板，血浆等以患者可以耐受的最快速度输注（60100滴/分）；红细胞悬液4050滴/分，大量失血者酌情加速），并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应按输血反应的应急预案及程序处理。,06、护理文书书写规范,一、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图标等资料的总合。临床护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单、入院评估单、输血护理记录单、压疮危险因素评估单等。二、护理文书的书写要符合卫生部和重庆市卫生局护理文书书写规范的要求。三、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，能体现护理工作的连续性和病情的动态变化。四、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨(有错误尽量重写）。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,06、护理文书书写规范,五、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的合法执业护士书写，未注册护士书写的护理文书，应当经本科室的注册护士审阅、修改并签名。六、护理文书书写应当