2016围术期中心静脉监测专家共识林雷

围手术期中心静脉监测专家共识（2014）,王袁（共同执笔人），王海英（共同执笔人），王祥瑞，冯艺，刘克玄，严敏，夏中元，顾尔伟，喻田（负责人）,一、概述,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，正常值为512cmH2O，主要反映右心室前负荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等有关，但并不能反映左心功能。,二、监测前评估,（一）适应证术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等；行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失；手术本身可引起血流动力学的显著改变；术中需施行血液稀释或控制性降压；在难以评估尿量情况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评估；建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周不能满足补液需要；术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗；需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器；需要反复采取血样或临时行血液透析；其他如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。,二、监测前评估,（二）禁忌证穿刺部位存在感染；患有上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管；近期安装过起搏器的患者慎用；凝血功能障碍患者为相对禁忌证。,三、监测前准备,签署知情同意书；必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管；准备标准化的压力监测装置，如：中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等；,三、监测前准备,中心静脉穿刺径路包括： 颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉其中颈内静脉和锁骨下静脉最为常用临床实践中，需根据患者病情及操作者的临床经验来选择最适宜的方法。,三、监测前准备,颈内静脉径路 前路：胸锁乳突肌前缘中点、颈总动脉外侧中路：胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈3045，针尖指向同侧乳头后路：乳突与锁骨中内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹右胸锁关节方向。,三、监测前准备,锁骨下静脉径路 锁骨下穿刺置管法：穿刺点在锁骨中、外1/3交界点、中点或锁骨中、内1/3交界点，锁骨下1cm处。穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉。锁骨上穿刺置管法：选择胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上约1.0 cm为穿刺点，穿刺针与矢状面呈3045角，冠状面水平或呈1015角，针尖指向胸锁关节。,四、中心静脉压力测定,中心静脉压力测定包括水柱法和换能器法 零点设置：腋中线第四肋间水平（右心房水平）,四、中心静脉压力测定,影响压力读数准确性的因素导管置入深度操作者管理零点定位心功能、血容量和血管张力胸内压测压系统的通畅度,五、CVP压力波形的组成及临床意义,CVP压力波形的组成a波位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。c波位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压力一过性增高所致。x波在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。v波位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。y波位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。,五、CVP压力波形的组成及临床意义,CVP压力波形变化的临床意义在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失；右房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等；三尖瓣返流时v波增大；右心室顺应性下降时a、v波增大；在急性心包填塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。,六、监测CVP的临床意义,临床监测CVP主要用于评估回心血容量与右心射血功能，CVP正常范围为512cmH2O，小于5 cmH2O表示循环容量不足，大于15 cmH2O，提示右心功能不全或容量超负荷临床上应动态观察CVP的变化，同时结合动脉血压来综合判断,六、监测CVP的临床意义,*补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3-5 cmH2O则提示心功能不全。,七、并发症,损伤血管、心脏，严重者可出现心包填塞 气胸、血胸或液胸 出血及血肿 空气栓塞 血栓性静脉炎、感染,八、穿刺相关并发症的防治,穿刺相关性感染置入中心静脉导管时，需采用严格无菌技术；对于免疫功能低下者，除应严格执行无菌操作外，还应根据患者情况，预防性给予抗生素，但不应常规使用；应根据感染风险、经济成本和预期置管时间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶银等涂层导管。但是置入抗微生物涂层导管不能替代感染预防措施；穿刺点的选择应根据临床需求，同时兼顾穿刺位点避开被污染区或易污染区（如烧伤或被感染皮肤、邻近气管造口术或开放性手术伤口处）。成人尽可能选择上身穿刺点，以降低感染发生率；使用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管，并应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉导管穿刺部位不受感染；当通过现有中心静脉导管注射或抽吸时，每次进行操作之前，均应对导管通路口进行消毒，不使用时应关闭或遮盖；每日检查导管置入部位有无感染症状，当怀疑发生导管相关感染时，需拔除导管，更换穿刺点重新穿刺置管；应该根据临床需求，确定导管留置时间。,八、穿刺相关并发症的防治,机械性损伤导管穿刺位点的选择应基于临床需求和医师判断、经验及技能。对于成人，导管穿刺位点应考虑选择上身，以最大限度地降低血栓形成并发症的发生危险；导管大小和型号的选择应基于临床需求选择最小型号的导管；选择Seldinger技术（穿透法）或改良的Seldinger技术（穿入法）置管应基于临床需求和操作者的技能、经验。在扩张器或大腔导管置入前需确定导丝在静脉内，此时采用改良的Seldinger技术置管可以提供更稳定的静脉通路；行穿刺置管时，可采用超声成像引导进行血管定位和确定血管通畅性；通过引导针置入导管后，应确定导管在静脉内，方法包括超声、测压法、压力波形分析和静脉血气等，而不应基于血液颜色或无搏动血流判断；导管置入后，需证实导管尖端的位置，方法包括胸片、荧光透视和连续心电图等；若扩张器或大腔导管意