2014医改视野下的医疗质量印刷版

20,医改视野下的医疗质量控制与评价,浙江省医学学术交流管理中心 浙江省医学会浙江省医师协会,骆华伟,2014年6月7日,内容：,医疗质量控制与评价的浙江做法,医疗卫生机构30060个 各类医院843家 疾控中心100个妇保院87个 社区卫生服务中心（站） 6263个 卫生院1147个 个体诊所等,3,浙江省医疗卫生资源情况(2013年),浙江省主要健康指标（2012年）,省政府深化改革八大政策,省政府：浙江省促进健康服务业发展的实施意见,浙江省医院发展中心组建方案医疗机构所有制和运营的分离发展混合所有制医疗机构利用医保个人账户购买商业健康保险推进责任医师签约服务医师多点执业副高以上重点紧缺人员自由执业健康信息服务，智慧健康和网络医院试点中医药健康，养医结合，健康旅游扶持投资基金、土地政策、健康服务业统计,正在研究起草的健康服务业配套政策文件,8,一是以公立医院改革为重点，全面深化医改。,二是稳妥扎实有序实施单独两孩，促进人口均衡发展。,三是提升医疗服务质量，深入开展服务百姓健康行动。,李斌要求2014年要切实抓好10项重点工作任务。,质量是医疗改革的主要工作之一,加快推进公立医院改革，继续巩固完善基层运行新机制，加快建立分级诊疗制度，完善基本药物政策，提高基本医保制度的保障能力，积极鼓励社会办医，创新人才培养使用机制，加快人口健康信息化建设。,加强医疗服务体系建设，加强质量管理，推广便民惠民措施，推进“平安医院”创建活动，继续加强援藏、援疆、援青、吕梁山片区扶贫开发与对口支援，促进区域间卫生计生工作协调发展。,内容：,医疗质量控制与评价的浙江做法,10,质量含义的递进层次,质量递进的含义,11,医疗质量-实践的、多视角、多层面、多学科、待解的,狭义角度（传统）,广义角度,诊断；治疗疗程是长是短；有无医疗伤害等， 体现： -医疗服务的及时性、有效性和安全性，,医疗服务质量工作效率；服务态度：医疗技术服务效果可及、连续、完整性医院整体管理质量 同时要求体现技术水平、服务质量、工作环境：服务费用（医疗费用控制是否合理）病人的满意度,广义的概念= 基础质量 + 环节质量 + 终末质量,医疗质量的把握,COMMITTEE ON QUALITY OF HEALTH CARE IN AMERICAINSTITUTE OF MEDICINE- 2000,相当于每一天发生一起大型喷气式客机（280座）空难,To Err Is Human Building a Safer Health System 报告披露:Preventable adverse events are a leading cause of death in the United States.可预防的不良事件in 1997, the results of these two studies imply that at least 44,000 and perhaps as many as 98,000 Americans die in hospitals each year as a result of medical errors. 4 Deaths due to preventable adverse events exceed the deaths attributable to motor vehicle accidents (43,458), breast cancer (42,297) or AIDS (16,516). 5 1997，美国每年有4.4万-9.8万人死于可以预防的医疗差错，远超交通事故人数、乳腺癌、ais病，经济损失290亿美元。,deaths in hospitals due to preventable adverse events exceed the number attributable to the 8th-leading cause of death.医疗差错将位列美国居民死因的第八位。每年发生的医疗差错有一半以上可以预防，绝大多数是医疗系统的问题，而非个体操作失误所致。,14,COMMITTEE ON QUALITY OF HEALTH CARE IN AMERICAINSTITUTE OF MEDICINE- 2001,CROSSING THE QUALITY CHASMA New Health System for the 21st CenturyA set of performance expectations for the 21st century health care system.一个面向21世纪的卫生保健系统的业绩预期（期望值）。 A set of 10 new rules to guide patient-clinician relationships.设置10个新的规则，以指导临床医生病人关系A suggested organizing framework to better align the incentives inherent in payment and accountability with improvements in quality.一个推荐的组织框架，通过质量改进，以更好地适应将支付和问责制的内在的激励结合起来。 Key steps to promote evidence-based practice and strengthen clinical information systems.促进基于证据的实践（循证医学）和加强临床信息系统的关键步骤。,2010-2013年委托鉴定纠纷所涉及专科分布及比例,15,省医学会医疗事故鉴定与医疗损害鉴定数量,侵权责任法实施后，医疗事故技术鉴定数量下降，医疗损害鉴定数量明显增加。,16,调解成效,调解成功率： 92.14% 94.87% 87.26% 94.45%,17,内容：,医疗质量控制与评价的浙江做法,浙江省创新医疗质量监管机制 2010年 7月，筹备成立浙江省医疗质量控制与评价办公室。 2010年10月，省卫生厅下发文关于印发浙江省实施政事分开医疗质量监管工作方案的通知 。 2011年3月，正式挂牌成立，相对独立的第三方医疗质量管理和评价体系开始运行。,省质评办挂靠在省医学学术交流管理中心。同时，设立由相关专家组成的技术指导组，对省质评办开展医院管理和医疗质量评价工作进行技术指导。,组织架构,依托医学会、中医药学会及相关学(协)会,依托质控中心及技术指导中心,依托医院协会、中医药学会及相关学(协)会,依托卫生记协及相关组织,（一）准入管理： 1、技术准入 2、人员准入 3、机构准入（二）过程管理： 1、质控监管 2、指南指导 3、临床路径 4、医保管理 （三）结果管理： 1、医疗质量万里行督导检查和 大型医院巡查 2、全省三级医院病历质量评比 3、开展全省绿色医院评审 4、浙江省区域专病中心评审,23,对改进医疗质量和医疗安全的努力方向：,（四）社会管理： 1、医疗质量信息最终向社会反馈（五）培训提高： 1、医疗质量管理工具使用培训 2、组织开展抗菌药物合理应用巡讲。 3、开展全省质量管理培训 4、组织开展两岸医疗质量竞赛交流 5、提升医学人文水平 6、法律的学习和防范,目的：促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全。 2009年3月，原卫生部印发医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号），我国于2009年5月1日开始实施医疗技术临床准入及管理工作。,24,准入管理-严格实行医疗技术准入制度,医疗技术分类,国家卫计委公布的第三类医疗技术目录,同种器官移植技术变性手术心室辅助装置应用技术自体免疫细胞治疗技术质子和重离子加速器放射治疗技术人工智能辅助诊断技术人工智能辅助治疗技术颜面同种异体器官移植技术口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术颅颌面畸形颅面外科矫治术口腔颌面部恶性肿瘤放疗技术细胞移植治疗技术(干细胞除外)基因芯片诊断技术脐带血造血干细胞治疗技术肿瘤消融治疗技术造血干细胞治疗技术放射性粒子植入治疗技术肿瘤深部热疗和全身热疗技术组织工程化组织移植治疗技术,25,浙江省卫生计生委确定的二类技术目录,心血管疾病介入诊疗技术脑血管疾病介入诊疗技术 血液透析、腹膜透析技术 眼科准分子激光治疗技术面部轮廓整形技术高强度聚焦超声技术医用高压氧治疗技术人工假体植入技术肿瘤射频治疗技术心脏死亡器官移植技术外周血管介入诊疗技术综合血管介入诊疗技术妇科内镜诊疗技术呼吸内镜诊疗技术,协助医政处协调省级质控中心和技术指导中心开展质量管理工作、开展对各质控中心基本情况调查，及时了解各质控中心工作动态，制订浙江省医疗质量控制中心和医疗技术指导中心管理规范，积极发挥各质控中心和技术指导中心的作用。,26,过程管理-依托各质控中心加强质量监管,开展质控联合检查工作,目的：提升医疗质量同质化水平，督促专业管理规范 落实，引导医疗机构开展医疗质量的良性竞争。方法：组织省级各质控中心专家，以专业规范为标准， 实地检查，现场考核。频率：每年二次，上半年、下半年各一次,检查前公布标准 检查中严守纪律检查后及时反馈 汇总后进行通报,美国医疗质量改进重点推荐方案：医院志愿参加，根据循证医学证据指导临床治疗，基于网络数据库管理，得到医保部门认可。将指南、治疗资源、医生、处方行为、临床路径和健康教育形成完整绩效测评环。,卫生部规范性文件省级卫生行政部门规范性文件医院规章制度专业规范、制度、标准、指南,跟着指南走（Get with the Guidline),过程管理-落实规范指南和核心制度,卫生部十四项医疗核心制度,首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度分级护理制度术前讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度患者知情同意告知制度,核心制度是规范医疗行为、确保医疗安全的基本保证。 核心制度+业务能力+服务态度=医疗质量。,临床路径(clinical pathway, CP)：美国1980年代提出来的是指病人从入院到出院整个诊疗过程制定详细的诊断、检查、治疗、护理、营养、健康教育计划。是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。,改善医疗质量的国家计划,过程管理-推广临床路径试点工作,施行临床路径作用和目标：“一抓，二降，三提”,抓规范：治疗、检查项目、护理等专业化、标准化、精细化及全程化质量管理降成本：找出最有成本-效益( cost-effective )的治疗模式，降低医疗成本和住院费用。降天数：确定病种标准住院天数，缩短患者住院天数。提质量：对于促进医疗质量的持续改进，规范医疗行为，减少过程随意性，提高医技水平，提高服务质量，改进医疗品质。提效率：协调医院各部门保持一致性，提高工作效率。提满意：让大部份病人可以接受的医疗模式。,严格指标考核：住院患者次均费用、平均住院天数、自费药品比例，而这些指标也是医疗质量指标管理的具体内容。指标分解监控：医保和科室分别进行相应的考核，并定期进行通报、分析。制订改进措施：帮助超标科室查找原因，改进措施，降低指标。,32,过程管理-加强医保管理提升医疗质量,DRGs(Diagnosis Related Groups) 译作“诊断相关疾病组”,DRGs根据患者的年龄、性别、临床诊断、治疗方式、合并症与并发症、病症严重程度及转归等，将临床过程相近，费用消耗相似的病例归为一组进行管理的系统。DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。,DRGs的应用： 1、医疗费用管理 2、医院医疗服务质量绩效评价,人才下沉、资源下沉，提升服务能力，提升服务效率。优化医疗资源配置，让群众就近享受优质医疗服务。,目的,浙北杭州、湖州、嘉兴浙东宁波、绍兴、舟山浙中金华、衢州、丽水浙南温州、台州,专病中心的区域划分,34,结果管理-建立浙江省区域专病中心,区域专病中心名称目录（20个）,2013年9月首批评审8个专业,35,区域专病中心名称目录（20个）,2014年评审6个专业,36,2015年评审6个专业,医疗质量监管进入大数据时代,随着医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）、影像归档和通信系统（PACS）、 实验室信息管理系统（LIS）等信息化建设的日趋成熟，使实时环节质控、全程互动质控成为可能。,EMR,HIS,LIS,门诊输液,财务管理,内网OA,重症监护,后勤物资,RIS,手术麻醉,PACS,其他,医院临床信息集成平台,37,结果管理-建立全省信息化医疗质量监管,用数据说话,38,目 的： 实时掌握医疗质量核心数据，促进医疗质量管理科学化、精细化，为卫生工作考核、医院评审评价、区域专病中心建设等医疗质量管理工作提供数据支撑。监测范围： 全省128家三级及以上医院。其中综合医院65家，专科医院31家，中医医院28家，中西医结合医院4家。,浙江省医疗质量核心指标报送系统,浙江医疗质量控制与评价,及时发布全省质量管理信息和质控动态,39,社会管理-医疗质量信息最终向社会反馈,打造为全省医疗机构服务的医疗质量管理信息交流平台。,网址：www.zjmqce.z