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医学论文-关于阴阳毒病的思考【摘要】 阴阳毒病名出自金匮要略，历代文献，如脉经、小品方、诸病源候论、三因方及明清医家对此病均有较详细的记载。通过对阴阳毒病的探讨，带来几点提示：仲景时代对疫病已有证治经验；阴阳毒证治体现了临床辨病与辨证的统一；专病专方在临床上同样应该受到重视。 【关键词】 阴阳毒病 金匮要略 疫疠 意义 阴阳毒病名出自金匮要略(以下简称金匮)，阴阳毒究竟是一种怎样的疾病？阴阳毒在现今的临床疾患中与何者相当？由于金匮文字叙述过简，留下疑问不少。后世医家从不同的角度进行补充，现代临床医家也有许多不同的看法，可谓众说纷纭，莫衷一是。金匮中类似的病证很多，如同篇的百合病、狐惑病等也是比较典型的例子，面对这样的情况，我们应该如何取舍？何者更加接近于实际？常常使人困惑。由于年代相隔久远，对于金匮原文所述的病证，并非所有的内容我们都能明确它的指向，受限于文字记载的简略，或沿革过程中文字的脱漏，或限于当时的认识水平，再加上后人本身又受各自不同的经验和知识的限制，所以对古籍中所描述的某些病证的具体情况，要达成共识也很困难!因此，我们除了从细节上进行推敲外，有时不妨拓展一下视野，或者换一个角度，沿着历史发展的脉络，从有益于临证治疗的角度作些思索，即从中医是如何认识疾病和把握疾病治疗的大处着眼，来思考某些病证的临床证治规律，这样也许和着眼于某些细节上的研究比较，别有一种味道。本文举阴阳毒病为例，展开以下讨论。 根据历代文献记载的脉络来把握阴阳毒病 金匮对阴阳毒病的描写是：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。” 温习原文，阴阳毒有几点是明确的，即咽痛为二者所共有，五日可治，七日不可治，也是二者相同处。阳毒面有赤斑，唾脓血，阴毒面目青，身痛。从原文中得到的印象是，阴毒、阳毒均为感受邪毒而发病，以发斑、咽痛为主证，且证情险恶，必须及早治疗。仅仅凭借这些描述，几乎很难判断阴阳毒是什么病证，故我们不妨抓住相关文献的记载，顺流而下，来找找线索。 脉经中对阴阳毒病的描述： “阳毒之为病，身重腰背痛，烦闷不安，或狂或走，或见鬼，或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，至七日不可治也。有伤寒一、二日便成阳毒，或服药吐下后变成阳毒，升麻汤主之。”“阴毒之为病，身重背强，腹中绞痛，咽喉不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脉沉细紧数，身如被打，五六日可治，至七日不可治也。或伤寒初病一二日便结成阴毒，或服药六七日上至十日变成阴毒，甘草汤主之。”1 脉经的描述比金匮详细得多，在金匮叙述的基础上，阳毒为热毒亢盛，甚或见有精神失常，意识障碍，出血等症，阴毒为邪毒内陷，甚或见有腹痛、肢冷、唇青、面黑等症。而且治疗也有不同，分别选用升麻汤和甘草汤。 从外台可以窥见小品方对阴阳毒病的记载，其文字具体如下：“升麻汤，疗伤寒一二日，便成阳毒，或服药吐下之后，变成阳毒，身肿，腰背痛，烦闷不安，狂言，或走，或见神鬼，或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如锦文，喉咽痛，唾脓血，五日可疗，至七日不可疗方。”“甘草汤，疗伤寒初病一二日，便结成阴毒，或服汤药六七日以上，至十日，变成阴毒，身重背强，腹中绞痛，喉咽不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脉沉细紧数，仲景云：此阴毒之候，身如被打，五六日可疗，至七日不可疗方。”2 小品方的成书年代接近脉经，故二者文字大体相仿，且出方亦同。升麻汤和甘草汤的具体药物组成与金匮的升麻鳖甲汤大同小异，如升麻汤由升麻、当归、蜀椒、雄黄、栀子、桂心、甘草、鳖甲所组成；甘草汤由甘草、升麻、当归、蜀椒、鳖甲所组成。 脉经与小品方二者离仲景年代近，留下的文字弥足珍贵，可信度亦高。 再看巢元方诸病源候论，其中分别有伤寒阴阳毒和时气阴阳毒的记载，原文为：“此为阴阳二气偏虚，则受气于毒。若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑出，咽喉痛，或下利狂走，此为阳毒。若身重背强，短气呕逆，唇青面黑，四肢逆冷，为阴毒。或得病数日，变成毒者；或初得病，便有毒者，皆宜依证急治。失候则杀人。”3“夫欲辨阴阳毒者，始得病者，可看手足指，冷者是阴，不冷者是阳。若冷至一二三寸者病微，若至肘膝为病极，过此难治。阴阳毒病无常也，或初得病便有毒，或服汤药，经五六日以上，或十余日后不瘥，变成毒者。其候身重背强，咽喉痛，糜粥不下，毒气攻心，心腹烦痛，短气，四肢厥逆，呕吐；体如被打，发斑，此皆其候。重过三则难治。阳毒者，面目赤，或便脓血；阴毒者，面目青而体冷。若发斑赤，十死一生；若发黑斑，十死一生。”3 显然，到了诸病源候论，阴阳毒病的范围似有扩展，巢氏也不得不感叹“阴阳毒病无常也。”且阴阳毒病又有向阴证阳证变异的倾向，通过手足冷的观察，以及赤斑、黑斑来判断预后，其对阴阳毒的时气和伤寒的区分也有一定的临床意义，诸病源候论对后世的影响不可忽视。 再看三因方中有关阴阳毒病的记载：阳毒：“燥热，面赤，咽痛，身斑斑如锦文，下利赤黄，内外结热，舌焦鼻黑，类如烟煤，妄言，狂长，多因肠胃躁热，阳气暴盛，阴气暴绝，妄服燥药，热食所致。”阴毒：“手足冷，腰背强，头疼，腹痛，或烦渴，精神恍惚，额与手背时出冷汗，音声郑重，爪甲面色青黑，多因脾肾虚寒伏阴，重感于寒所致。”4 请注意，以上对证候的描述和对病机的认识，强调了燥热和虚寒的不同，且直接贯穿到遣方用药，阳毒用升麻汤（升麻、犀角、射干、黄芩、人参、甘草）、栀子仁汤（栀子仁、赤芍、大青、知母、升麻、黄芩、石膏、杏仁、柴胡、甘草）；阴毒用附子散（附子、桂心、当归、白术、半夏、干姜）、返阴丹（硫磺、硝石、太阴玄精、干姜、桂心、附子）。三因方的认识在宋金元时期的医家中有一定的代表性，当时如朱肱、庞安常等也有类似的论述。 至明清时代，赵献可要言不繁地指出：“此阴阳二毒专感天地疫疠非常之气，沿家传染，所谓时疫证也。”5用疫疠之气将阴阳毒的病因收住，强调了阴阳毒是疫毒造成的传染病。以后不少医家循此以进，清代杨栗山具有相当的代表性，他在伤寒瘟疫条辨中有如下叙述： “（杂气）适中人之阳分，则为阳毒，适中人之阴分，则为阴毒。观其所主之药，二证一方，并不用大寒大热之剂，可知长沙所谓阳毒阴毒，乃天地之杂气。此二证者，即所谓温病是也，即大头瘟、虾蟆瘟、瓜瓤瘟以及痧胀之类是也。吴又可温病无阴证之论，实本长沙阳毒、阴毒中于杂气之说，受毒有浅深，为病有轻重，一而二，二而一者也。凡中此杂气之人，不止咽喉痛身痛，甚至心腹指甲色如靛叶，口噤牙紧，心中忙乱，一二日即可死者，此类是也。但刺尺泽、委中、十指出血，即令服玉枢丹最妙，拨正散尤为奇方，男左女右吹入鼻中，虽危必苏，以增损双解散主之。”6 杨栗山是一位治瘟疫大家，他把阴阳毒直比温疫，指出阴阳不过表示受毒的浅深轻重而已，并出方增损双解散（白僵蚕、全蝉蜕、防风、薄荷、荆芥、当归、白芍、黄连、连翘、栀子、黄芩、桔梗、石膏、滑石、甘草、大黄、芒硝）。证治又回归到仲景之简朴，但用药却大有发展。 现代医史学家范行准则将阴阳毒与狐惑病合在一起，从恙虫病的角度，旁征博引，加以考据，也有很高的参考价值。 温习以上有关的文献，阴阳毒病由汉末张仲景提出，虽经历代医家的不断补充，最终在临床上也没有形成固定的病名而被沿用，相反为温病学中更加细化的病证治疗所取代。但以此作为线索，大体可以看出古代医家对发斑性传染病的认识和治疗的进步，这也许比推究阴阳毒是哪一种具体的疾病更有意思。 阴阳毒证治给我们的提示 翻开金匮，关于阴阳毒病只有短短二条原文和一张方子，它的价值何在?它留给我们的究竟是什么？本文试从以下几点议论。 1、仲景时代对疫病已有证治经验 阴阳毒是急性热病，之所以放在金匮中，是因为其病程不如伤寒六经病证有那么明显的阶段传变性，而可以用六经来归纳。这也说明阴阳毒和仲景当时遭遇到最多的伤寒不同，阴阳毒属另类病证，是后世强调的特殊性极强的传染病，比较凶险。六经病证虽然能够框住整个外感热病的证治，但对温热性病证、疫毒性病证，毕竟具体的治法方药不够，否则温病学说不会再出现。虽然伤寒论中也不乏对温热病的描述，如111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚则小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”但当时尚欠有效的方法，也是不争的事实。 从历史上看，汉末魏晋是历史上一个外感热病的高发期，作为具体流行的病证，在这个时期有主要的，也有次要或散发的，诸如伤寒与阴阳毒的对立，是否可以从一个侧面提示这样的问题。 2、阴阳毒证治体现了临床辨病与辨证的统一 中医讲求辨证，以辨证论治为临证基础，但我们不能以此否定辨病论治的存在，甚或否定辨病的必要性，张仲景本身就是病证结合进行论治的。辨证比较宽泛，而辨病更具针对性，二者经纬交错，可以更好地把握住疾病的治疗。辨病的到位能够产生专方，从某种程度讲，麻黄、桂枝是太阳病的专方，白虎、承气是阳明病的专方，六经病都有专方，或称代表方、基础方，这是对病的，而万千变化的加减方则体现了辨证。金匮是以杂病为主，对杂病的处理，可以有一病多方的模式，也可以有一病一方的临证方法。阴阳毒病，毒字是对病因的把握，以示和一般外感的区别，而阴阳二字则体现了对证的认识，阴阳二字留给后人以很大的余地，人们可以从不同的角度加以理解和发挥，如表里、寒热、虚实等。但阴阳二字毕竟过于笼统，随着认识的深入，从病名的角度，最终免不了要被舍弃，就如金匮中首篇提到的阴病十八、阳病十八要被淘汰一样。但是，在对病的认识尚未深入时，以阴阳从证的角度加以把握，又不失为临证实用的方法，这就是辨病与辨证的相互关系。进一步说，即使临证对病的认识相当深入，或者已经有了专方，但作为中医的治疗，辨证仍然不可或缺，因为辨证还能起着微调的作用，使治疗更加到位。温习仲景以及后世医家对阴阳毒病的证治，大体能够说明这一问题。 3、专病专方在临床上同样应该受到重视 仲景以升麻鳖甲汤一方略作加减，来应对阴阳毒病的治疗，尽管对原文所述的加减后人颇有微词，但总的思路是清晰的，即升麻等药的清热解毒是贯穿始终的，升麻鳖甲汤所代表的清热解毒、活血散瘀的治法，一直是发斑性疫病的基本治法，后世医家只是在药物的运用、选择上不断积累和补充，仲景之所以有这样的过人之处，原因在于他尊重实践。至于后来吴又可提出一病一气，一病一药，杨栗山认为瘟疫治法无多，非清即泻，非泻即清，都可以印证仲景的伟大。 非常有趣的是，现在临床上不少医家以升麻鳖甲汤加减治疗红斑狼疮取得了较好疗效，因而有根据面赤斑斑如锦纹而断定阴阳毒为红斑狼疮者。这里应该注意的是，阴阳毒是否是红斑狼疮是一个问题，而升麻鳖甲汤能够用于红斑狼疮的治疗又是一个问题。一方用治多病，一病选用多方，一病只用一方，一方仅对一症，仲景的书中对这种具体治法与病、证、症的对应关系早就有所展示，值得我们好好体会。 本文通过阴阳毒病的讨论是想说明这样一个问题，即伤寒杂病论奠定了中医临床的基础，这个基础就是认识和治疗疾病的规律，这里有辨证论治，也有辨病论治以及其他。通过阅读原文，除了了解一些具体病证的证治以外，更重要的是理解和掌握中