临床病例讨论肺大疱内科胸腔镜介入治疗

临床病例讨论,张 黎 明首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所呼 吸 与 危 重 症 医 学 科 西 区,典型病例介绍,男，49岁，咳喘10年，加重4月，卧床发热、黄痰3天有COPD病史动脉血气（鼻导管吸氧，3L/min) PaO2 ：72， PaCO2 ：122,胸部影像学表现（胸片）,问题一可能的诊断是：A：AECOPDB：AECOPD并自发性气胸C：AECOPD并肺大疱,胸部影像学表现（CT）,疱壁与胸壁粘连肺大疱内可见支架组织,诊 断,AECOPD巨大肺大疱,治 疗,非药物治疗无创呼吸机：IPAP16，EPAP8经呼吸机面罩给氧药物治疗支气管扩张剂：雾化吸入糖皮质激素：雾化吸入OR全身给药抗生素：哌拉西林/他唑巴坦其他：静点沐舒坦、多索茶碱,糖皮质激素在AECOPD中的作用,益处缩短恢复时间改善肺功能(FEV1)改善低氧血症(PaO2) (A级证据)可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间的危险性建议：如果AECOPD病人FEV1 6l/min（氧气驱动，可达到要求）距人工气道Y末端30-45cm（接延长管）,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与静脉用泼尼松龙比较,研究目的评估雾化吸入布地奈德是否可替代全身皮质激素治疗AECOPD患者159名AECOPD患者，随机分为三个治疗组，在0、24h、72h、7天和10天这五个时间点观察FEV1(%预计值)、PaO2的变化，从而对各组的治疗效果进行评估研究分组（n159）,Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007;29: 660-667.,治疗第10天时FEV1（%预计值）：BD+BUD组比单用BD组高，P=0.004,PaO2 与时间曲线（mmHg）,FEV1 与时间曲线（ %预计值）,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与静脉用泼尼松龙比较,30,40,50,60,基线,24,小时,72,小时,7,天,10,天,住院时间,FEV,1,(%预计值),单用,BD,BD + PRED,BD + BUD,40,50,60,70,基线,24,小时,72,小时,7,天,10,天,住院时间,PaO,2,(mm Hg),治疗第10天时PaO2：BD+BUD组比单用BD组高，P=0.009BD+PRED组比单用BD组高，P=0.000BD+BUD组与BD+PRED组比较无统计学差异,Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.,单用,BD,BD + PRED,BD + BUD,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与全身用泼尼松龙比较,由上述研究可以发现：布地奈德是可以替代全身激素用于AECOPD的治疗并且更加安全,Hakan Gunen,et al.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,雾化吸入药物选择,经无创呼吸机雾化吸入激素及支气管扩张药物，应选择：A：爱全乐0.5mg（2支）、万托林 2.5mg 布地奈德1mg， 每天4次B：爱全乐0.5mg（2支）、万托林各2.5mg 布地奈德2mg，每天4次C：爱全乐1.0mg（4支）、万托林5mg 布地奈德4mg，每天4次,正 确 选 择,爱全乐4支、万托林5mg，布地奈德4mg，每天4次原因：2014年GOLD指南：每天全身泼尼松龙用量40mg2014年中华医学会专家共识：每天泼尼松龙用量40mg，相当于雾化吸入布地奈德8mg呼吸机雾化吸入时，药物管路沉积50%以上，需增加剂量2 4倍 本例患者使用呼吸机雾化，因此应加倍给与吸入药物，才能达到快速治疗的目的,激素的作用存在二种机制,经典机制基因组机制(genomic mechanism) 胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor, iGR） 数日或周起效, 可持续控制气道炎症非经典机制非基因组机制(non-genomic mechanism) 膜受体(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介导快速起效, 可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状,高剂量激素才可能启动非经典途径,刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,足量给予吸入激素 才能快速、持久起效有效吸入量：布地奈德8mg/d 呼吸机雾化16mg/d,呼吸机给氧,呼吸机面罩给氧选择A：每分钟12L/分，低流量给氧B：每分钟810L/分，高流量给氧C：选择合适氧流量，保持SpO290%,正 确 答 案,C：选择合适氧流量，保持SpO290%,无创呼吸机面罩给氧,无创呼吸机面罩给氧存在稀释，注意不能用鼻导管吸氧的方式计算吸入氧浓度给氧2L/分：氧浓度24%给氧3L/分：氧浓度27%给氧5L/分：氧浓度31%给氧8L/分：氧浓度39%给氧10/分：氧浓度42%,呼吸机能保障潮气量，设定好背景通气后不用考虑缺氧改善后的呼吸抑制,治疗效果,病情缓解动脉血气（无创通气，氧流量3L/min) PaO2 ：70， PaCO2 ：84不能脱离无创呼吸机,进一步的治疗措施,选择A：维持目前治疗，内科保守治疗B：外科开胸肺大疱切除术C：外科胸腔镜肺大疱切除术D：内科胸腔镜下肺大疱切除术,内科胸腔镜检查,健侧卧位，鼻导管吸氧手术定位：患侧腋中线第8肋间局部麻醉，切开皮肤，钝性分离至胸腔进套管，进奥林巴斯电子内科胸腔镜观察进境见一巨大肺大疱，及一小肺大疱脏壁层胸膜间明显宽厚粘连带,治疗前后镜下所见,内科胸腔镜治疗,氩气刀多点烧灼肺大疱部分萎陷,治 疗 结 果,咳喘症状明显改善停用无创呼吸机可下床活动血气分析（鼻导管吸氧29%,mmHg） PaCO2：54 PaO2 ： 113,治 疗 结 果,肺大疱未完全萎陷胸腔引流管漏气,第二次胸腔镜治疗,巨大肺大疱萎陷不 全，再次烧灼烧灼松解两处宽大 粘连带肺大疱完全萎陷肺大疱内注入1% 硝酸银,第二次治疗后影像,治疗结局,肺大疱完全萎陷，胸腔引流停止漏气症状改善，可下床活动血气分析结果（吸氧29%） PaO2:79 PaCO2：57（mmHg）停用无创呼吸机巨大肺大疱治愈出院,巨大肺大疱治疗现状,慢阻肺患者多存在肺气肿及肺大疱巨大肺大疱可压迫相对正常肺脏 导致或加重呼吸衰竭由于存在呼吸衰竭，多不能耐受外科手术即使外科胸腔镜手术也因需要全麻而不能承