抗菌药物在肾脏内科的合理应用

,抗菌药物在肾脏内科的合理应用,主要内容,肾内科常用抗菌药物介绍,肾内科相关感染疾病的治疗规范,抗菌药物使用分级管理制度,常用药物,大环内酯类快速抑菌剂，抗菌谱较广，对非典型细菌感染有效，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺）。,-内酰胺类毒副作用小，是繁殖期杀菌剂，抗菌作用呈时间依赖性，有良好的组织渗透性，临床疗效好的共同特点。,氟喹诺酮类在尿液或泌尿生殖系统组织中的浓度较高、有效浓度持续时间较长，但目前耐药严重。,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,其他-内酰胺类抗生素,-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头霉素类单环类,氧头孢烯类,广谱青霉素,1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素和羟氨苄青霉素（阿莫西林）,阿莫西林主要治疗 “三慢 ”，慢性支气管炎、慢性胆囊炎、慢性泌尿道感,染，以及幽门螺杆菌有效。,2） 抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、替卡西林、呋苄青霉素、阿洛西林与美洛西林等，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染。,3）氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 用于产-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产-内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。,头孢菌素类,头孢呋辛酯和头孢克洛都是口服的二代头孢菌素，两者的抗菌谱相似，差别主要在于两者口服后的生物利用度不同，头孢克洛口服后的吸收率超过90%，而头孢呋辛酯口服吸收率为33%-52%，空腹时吸收率低，进食后吸收率可增加到50%。本品不宜用于5岁以下的小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降。,而头孢呋辛酯临床用药较为方便，毒副作用最低、对-内酰胺酶最稳定的一个品种，又是二代头孢菌素中唯一能顺利透过血脑屏障的品种。在感染较严重时，可以用其静脉制剂头孢呋辛，一旦感染控制，可改为头孢呋辛酯口服给药，即序贯治疗。,头霉素类,品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等抗菌作用与第二代头孢同；头孢米诺（相当于头孢三代）。药理特点：1.对肠杆菌科ESBLs株有效；2.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；脆弱拟杆菌，能帮助人体产生维生素K； 3.对铜绿假单胞菌耐药； 4.适宜于外科，妇产科手术预防用药。,单环-内酰胺类,品种：氨曲南,药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强；,2.对革兰阳性球菌无效；3.过敏反应少；4.二重感染少；,氨曲南与头孢他定、庆大霉素相比，对产气杆菌、阴沟肠杆菌的作用高于头孢他啶，但低于庆大霉素；对铜绿假单胞菌的作用低于头孢他定，与庆大霉素相近。氨曲南与头孢西丁，在体外与体内有拮抗作用；氨曲南与利尿剂合用可增加肾毒性；与甲硝唑、奈夫西林、头孢拉定、万古霉素有配伍禁忌。,碳青霉烯类,品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等,药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较,强作用。,2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效；适应证：1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；,2.复数菌感染；,3.需氧和厌氧混合感染；,4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。,Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties,只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性包括肺炎支原体,肺炎衣原体及嗜肺军团菌对肺炎支原体,肺炎衣原体无抗菌活性增强对肺炎链球菌的抗菌活性;对一些MRS/及肠球菌可能有一定抗菌活性,氟喹诺酮类,不宜用于18岁以下未成年人。因喹诺酮类抗菌药对未成年儿童骨骼发育可能有潜在危害。 禁止用于孕妇、哺乳期妇女患者，因动物实验中该类药物对幼年动物的软骨有损害作用。 不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者。 不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非甾体类抗炎药合用。因为抗酸剂可影响口服喹诺酮类抗菌药的吸收，而非甾体类抗炎药可增加喹诺酮类抗菌药对中枢神经系统的兴奋作用，甚至引起惊厥。,主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类抗菌药如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等应根据肾功能减退情况减少给药剂量；可由肝、肾两种途径排泄的药物如环丙沙星，在肾功能明显受损，或肝、肾功能同时受损时也应减少剂量。,本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,氟喹诺酮类抗菌药属于浓度依赖性抗菌药，一般认为血药峰浓度与最小抑菌浓度之比（CmaxMIC)大于8时，杀菌作用最强，耐药菌株亦不易出现；或氟喹诺酮类抗菌药治疗革兰阴性菌严重感染时24h药时曲线下面积与最小抑菌浓度之比AUC0-24MIC)大于100125时，可获满意临床和微生物学疗效。因此。使用喹诺酮类抗菌药应减少每天给药次数、增加每次给药剂量的方法，以获得最大的杀菌效果并减少耐药菌的产生。但喹诺酮的中枢等不良反应多与剂量呈正相关，所以要根据病人的耐受性适当选择给药方案。,大环内酯类,碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液；血药浓度低，在前列腺浓度相对较高；不易透过血脑屏障；药物主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物。,品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：,对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞,菌属；,与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；具有抗菌药物后效应（PAE）。,对各类氨基糖苷钝化酶稳定的氨基糖苷类药物有异帕米星、阿米卡星、奈替米星、依替米星等，用于对庆大霉素耐药的G- 菌株引起的中度和重度感染。,氨基糖苷类,根据药效学取决于PD和PK相结合的浓度指标，保证使Cmax/MIC812，所以应选择一日一次给药方案，以使峰浓度尽可能提高，从而增加疗效和减少适应性耐药。氨基糖苷的耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳积累量成正比，而积累量与给药次数成正相关，所以减少给药次数可降低耳、肾毒性。药效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见一日一次给药方案的优越性。,其他抗菌药物,四环素类米诺环素、多西环素（强力霉素）、替加环素，对立克次体、支原体、衣原体及多种厌氧菌有良好作用。 梭链孢酸类夫西地酸，用于葡萄球菌感染，对耐其他抗生素的菌株、尤为适宜。 磺胺类对革兰阳性和革兰阴性菌均有良好的抗菌活性。临床已较少应用，用于一些耐药菌的治疗。 氟康唑、克林霉素、磷霉素、糖肽类，针对不同的致病菌。,医师要经抗菌药物培训和考核，合格后才授予相应级别的抗菌药物处方权医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级目录限定医师处方权限，应严格加强管理建立分级管理品种遴选制度抗菌药物分为三级管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”,严格落实抗菌药物分级管理制度,非限制使用：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,抗菌药物分级管理原则,特殊使用：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。,临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,使用人员分级管理必须具有抗菌药物处方权 非限制使用-具有执业医师资格的医师 限制使用- 主治以上职称医师 特殊使用 - 副高以上职称医师,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等（AmpC型酶）碳青霉烯类抗菌药物：美罗培南、亚胺培南西司他丁、帕尼培南倍他米隆、比阿培南等（ESBLs）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替可拉宁、利奈唑胺等（MRSA、MRSP)抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B含脂制剂等(念珠、曲菌）,特殊使用级38号文,特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定。各级医疗机构可参照“抗菌药物分级管理目录”制订本院的分级目录。,问题,D,B,C,E,联合用药,无指征的用药,药物品种、剂量的选择错误,给药次数,疗程不合理,习惯用药,头霉素头孢西丁厌氧菌、产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌,氧头孢烯拉氧头孢耐甲氧西林金葡菌、各种厌氧菌具强的抗菌作用,加-内酰胺酶抑制剂哌拉西林（头孢哌酮）/舒巴坦产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌,单环-内酰胺氨曲南头孢类过敏、氨基糖苷类无效的G-杆菌,联合用药,肾功能不全时抗菌药物的选用原则, 有明确指征时方可使用； 选择肾毒性低的有效品种； 避免长期应用有肾毒性的抗菌药物； 避免与其他肾毒性药物联合应用； 密切观察药物的临床疗效及毒性反应； 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。,肾功能不全时抗菌药物的选择,选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：抗菌药物维持原剂量或略减：此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。,剂量需适当调整：此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种、氟喹诺酮类。 剂量需显著减少：此类药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。 肾功能损害者忌用：此组包括四环素类(多西环素除外)，呋喃类、萘啶酸、头孢噻啶等。,肾穿、动静脉瘘,前列腺炎,肾内科肾盂肾炎,主要的感染疾病尿道炎、膀胱炎根据感染部位及有无合并症，可将尿路感,染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。,透析腹膜炎,泌尿系统感染较为常见，在感染性疾病中，其发病率仅次于呼吸道感染，尤其多见于女性。多数抗菌药物经口服或静脉注射后，尿液中的浓度远远高于治疗所需的最小抑菌浓度，临床治疗尿路感染可取得良好疗效。,院内感染复杂性与反复发作急性单纯性正常菌群,盆腔、前尿道,常见细菌,70%为革兰阴性杆菌, 肠杆菌科细菌和假单胞菌属为主, 葡萄球菌属、肠球菌属、真菌主要致病菌耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷菌属、肠球菌属和表皮葡萄球菌主要致病菌大肠埃希菌为主80 ，奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属主要致病菌表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体、肠球菌、大肠杆菌,【使用原则】,肾内常见的手术大多属于类（清洁）切口，类（清洁）切口一般不需使用抗菌药物 ，有危险因素者（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）可以使用 ； 应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物，头孢菌素列为首选； 应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度； 术前0.52小时内，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,手术预防使用-肾穿、动静脉瘘,推荐的抗菌药物为：第一代头孢菌素。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 ：头孢唑啉 1-2g ；头孢拉定 1-2g 。 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素（0.6-0.9g ）预防葡萄球菌、链球菌感染。,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,【治疗原则】,给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。,急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。,急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。,对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。,膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗,注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。,表1 尿路感染的常用抗菌药物口服给药方案,表2 尿路感染的常用抗菌药物静脉给药方案,特殊病原体感染,解脲支原体（ureaplasma urealyticum UU）、衣原体（chlamydia tranydia,CT）感染。 对衣原体敏感的抗菌药物为：四环素、多西环素、大环内酯类和某些氟喹诺酮类药物等。 对支原体敏感的抗菌药物为：大环内酯类、四环素、多西环素等。 选择广谱抗生素疗法进行治疗，并且强调要连续不间断用药，要规则、定量、彻底治疗。治疗后1020天复查两次均为阴性，并且临床症状消失为治愈。,支原体感染：多西环素或米诺环素100mg 一天二次口服，共7天；红霉素250mg 一天四次口服，共14天。 衣原体感染：多西环素或米诺环素100mg 一天二次口服，共7天或阿奇霉素1g 单剂量口服；氧氟沙星300mg一天二次口服或红霉素500mg 一天四次口服，均为7天。,细菌性前列腺炎,【治疗原则】,慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需13个月。一般为46周。部分患者需行前列腺切除术。,细菌性前列腺炎的病原治疗,腹膜透析并发腹膜炎,早期诊断一旦出