TDI治疗腹膜透析病人贫血的临床研究.郭志勇

上海长海医院 郭志勇,大剂量静脉铁剂在腹膜透析患者中应用的临床研究,终末期肾病的患者，几乎都要使用重组促红细胞生成素(r-HuEPO)来治疗，而r-HuEPO对于肾功能衰竭尤其是透析病人的疗效主要取决于体内的铁储备。,慢性肾脏病患者贫血治疗指南,KDOQI 2006年指南血液透析患者强烈推荐使用静脉铁腹膜透析患者可使用静脉铁或口服铁,Am J Kidney Dis. 2006, 47(5 Suppl 3): S11-145.,腹透患者的贫血,特点：由于腹膜透析无慢性失血过程，并且患者往往具有一定的残存肾功能，并能分泌一定量的促红细胞生成素，这使腹透患者的贫血程度要比血透患者轻，这些患者的肾脏能得到更多的血氧供应。因此此类患者的贫血情况常常被忽视。尽管口服补铁是如今腹透病人主要补铁途径，但有些因素诸如吸收差、胃肠道副作用及与其它药物的相互作用等使口服铁剂无法达到满意的临床疗效。由于外周血管条件差、操作不便等问题，静脉铁剂治疗在腹膜透析病人中一直应用较少。,腹透患者： 总量注射法(Total Dose Infusion)，即一次或分二次静脉给予总的铁剂治疗剂量，提供了一种方便可行的补铁方法。,TDI给药由来已久,妊娠 J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1964, 71: 919-22. Am J Obstet Gynecol. 1966, 94(8): 1098-102.,手术 Int Surg. 1966, 45(3): 233-9. Lancet. 1967, 2(7520): 807-9.,血液病 Br Med J. 1967, 2(5552): 605-7. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1966, 60(2): 245-7,总剂量注射TDI(Total dose infusion ),计算剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位g/l或mmol/l）计算铁的总缺少量，对病人进行个体化给药。总剂量（mg铁）-血红蛋白以g/l为单位：=体重（kg）(需达到的血红蛋白量-实际血红蛋白量)（g/l） 0.24+ 体内储备铁量（mg）或者:1g/1疗程2疗程/年(大于等于50kg体重)最大剂量:不超过20mg/kg体重(低分子右旋糖酐铁),TDI,用法此法应将所给剂量稀释至250-1000ml 0.9%NaCl或5%葡萄糖溶液中，并静脉滴注4-6小时。如总量超过20mg/kg,则分次给予。试验剂量：在初次剂量前先给予1/2ml糖酐铁（约25mg铁），如60分钟后无不良反应发生，再给予剩余的剂量。,J Am Soc Nephrol. 1998, 9(4): 664-8.,单次静脉使用FeD 1000mg，观察6月,单次静脉使用FeD 1000mg，观察6月,J Am Soc Nephrol. 1998, 9(4): 664-8.,36.01.0 VS 31.41.1 ,转铁蛋白饱和度与EPO用量,J Am Soc Nephrol. 1998, 9(4): 664-8.,4799981 VS 99981027 U/w,33.73.7 VS 22.64.0 ,TDI,结论：静脉给予首剂1000mg右旋糖酐铁注射液治疗慢性肾衰患者的铁缺乏,疗效确切,方便可行,起效较快,特别适合铁剂开始治疗时。,TDI,结论：静脉给予1000mg右旋糖酐铁注射液可有效改善CAPD患者贫血及铁缺乏状态,可能会诱导炎症及氧化应激反应的加剧。,TDI在腹透中的应用,PD患者50例 TDI VS 口服铁剂静脉组，n=25 TDI( 低分子右旋糖酐铁)1g 口服组，n=25 口服琥珀酸亚铁200mg Tid 8周治疗前和治疗8周后比较,郭志勇,等.中国血液净化,2006,5(5):238-240,*与治疗前相比P0.001，与口服组相比，P0.001,*,*,郭志勇,等.中国血液净化,2006,5(5):238-240,临床医院上海长海医院上海长征医院上海市第六人民医院 时间 2007.01-2008.12,腹透患者TDI多中心临床研究,腹透患者TDI多中心临床研究,目的 观察腹透病人TDI的临床疗效和安全性。明确TDI能否加重PD患者体内炎症及氧化应 激状态。,腹透患者TDI多中心临床研究,入选标准： (1)CAPD稳定透析至少1-3个月的患者，年龄及性别不限， 一般情况较稳定，预计能生存两年以上； (2)试验前三个月内无手术、感染、慢性炎症及肿瘤发生； (3)试验前一个月，患者未经肠道外使用铁剂和输血者； (4)依从性好。,腹透患者TDI多中心临床研究,排除标准： (1)已知对铁制剂过敏； (2)临床怀疑铁负荷过量，血清铁蛋白500ug/L，转铁蛋白饱和度30%； (3)1个月内有输血者； (4)1个月内使用过肠道外铁剂(包括静脉或肌注铁制剂)； (5)1个月内发生过较严重的急性细菌性感染或病毒感染；或有结核等慢性感 染性疾病；或活动性系统性疾病；或C-反应蛋白20 mg/L； (6)急慢性血液系统疾病，活动性溃疡，消化道肿瘤等； (7)合并下列疾病之一：肿瘤，重度营养不良，严重肝病，心衰，中风或精 神疾患等； (8)正在接受其它临床试验。,腹透患者TDI多中心临床研究,退出标准： (1)在铁剂治疗观察过程中因病情需要而输血者； (2)观察过程中发生严重感染、心衰、严重营养不良者； (3)观察过程中发生严重不良反应者； (4)未完成疗程者； (5)失访或违反本试验方案者。,腹透患者TDI多中心临床研究,组别 TDI 100例,口服对照组100例方案 TDI组：低分子右旋糖酐铁1000mg/半年4次 口服对照组：琥珀酸亚铁片， 200mg，3/日,方法-观察指标,(1)一般情况：精神状态、睑结膜、指甲等； (2)血常规：白细胞、血小板、红细胞、网织红细胞、血红蛋白、红细胞压积等； (3)铁指标：血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度(总铁结合力)； (4)肝、肾功能及其它：胆红素、总蛋白、转氨酶、尿素氮、血肌酐、二氧化碳结合力、血钾、钠、氯、钙、磷、镁、血脂、甲状旁腺素(PTH)等； (5)炎性指标检测：CRP、TNF-、IL-6等； (6)氧化应激指标检测：自由基活动标记物-丙二醛(MDA)；抗氧化物酶活动标记物-超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)等； (7)同时观察有无不良反应。,腹透患者TDI多中心临床研究,方法-数据处理,收集上述数据资料，建成ACCESS数据库。采用SPSS 16.0统计软件处理，对数据库资料进行统计分析，根据情况使用ANOVA、t检验、Fishers Exact Test（p0.05为有统计学差异）。,腹透患者TDI多中心临床研究,（长海医院）-患者一般资料,项目,静脉组,口服组,例数,男/女,年龄（岁）,病因,糖尿病,慢性肾小球肾炎,良性小动脉硬化症,其他,透析龄（月）,Kt/V（/周）,42,37,20/22,18/19,59.313.9,58.611.7,13.13.9,25.36.4,17,12,10,3,11,12,10,4,2.30.1,2.20.2,结果（长海医院）-基线,项目,静脉组(n=42),口服组(n=37),血红蛋白（g/L）,EPO用量,铁蛋白(ng/ml),转铁蛋白饱和度（）,促甲状旁腺素（pg/ml）,血肌酐(umol/L),叶酸（ug/L）,86.6116.91,83672632,835.49313.64,275.39122.02,16.866.36,153.556.7,15.426.72,维生素B12（ng/L）,675.68347.25,877.92168.40,288.13109.33,14.699.48,16844.3,16.334.92,658.98310.53,80542946,82.4219.88,结果-血红蛋白,P0.05,结果-EPO用量,*P0.05,*,*,*,* P0.01*P0.05,结果-血清铁蛋白,*,*,*,*,*,*,结果-转铁蛋白饱和度,P0.05,MDA 丙二醛, SOD 超氧化物岐化酶, GSH-PX 谷胱甘肽过氧化酶, CAT 过氧化氢酶,肝肾功能、腹透不良事件、营养状态,在完成2-3次周期治疗的病例中未见因铁元素沉积引起的肝功 能变化。接受铁剂治疗患者在1年观察期内残余肾功能未见明显下降。未见因静脉铁剂治疗引起的腹膜炎等透析相关不良事件。因贫血改善而带来的营养状态好转未见统计学差异。,不良反应,静脉组有一例不良反应，为恶心，无呕吐，减慢静滴速度后缓解。口服组有4例出现胃肠道症状。静脉组总不良反应发生率为（1/42，