2015内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议要点解读

LOGO内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（ 2015）要点解读LOGO摘要 静脉血栓栓塞症 ( VTE)是住院患者的常见并发症和重要死因之一。临床上外科住院患者 VTE的预防已受到重视而内科住院患者 VTE的预防则相对不足。内科患者 VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此科学评估 VTE风险，积极预防尤为重要。LOGO 一、概述 （一）定义： VTE是包括 深静脉血栓形成 (DVT)和肺血栓栓塞症 (PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。 LOGO 深静脉血栓形成 (DVT) :是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。 特点 :好发于下肢深静脉。 可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。 发生于腘静脉以上的近端 DVT是肺血栓栓塞症（ PTE）栓子的重要来源。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死 。LOGO （二） 内科住院患者 VTE患病率与危险因素 1患病率：致死性 PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于 PTE的患者中仅 25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的 10%。 国内研究结果显示 : ICU患者中 VTE的患病率为 27%; 脑卒中患者为 12.4% 217.%; 心血管疾病患者为 4%； 老年内科住院患者 VTE的患病率为 9.7%，其中 PTE为 1.9%； 慢阻肺急性加重期患者 DVT的患病率为 9.7%，呼吸衰竭患者为 16.4%，接受机械通气者为 23.5%； 其次是急性脑梗死 (15.6%)和急性感染性疾病 (14.3%)。 中国肺癌患者中 VTE的发生率为 13.2%，其中下肢 DVT单独发生率为 6.2%， PTE单独发生率为 4.9%， DVT和 PTE同时发生的患者为 2.1%。LOGO 2危险因素： 内科住院患者发生 VTE的危险因素为： （ 1）导致急性入院的因素 ,如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、 AMI及其他导致活动受限 (3 d)等； (2)基础和慢性疾病如 VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄 75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等； (3)增加 VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。 存在 2项以上危险因素的患者发生 VTE的风险更高。LOGO 3内科住院患者 VTE预防现状 ： 国际 : 急症内科住院患者 VTE调查研究结果显示，住院的 VTE高危患者中仅 39% 40%进行了预防。 我国 : 内科 VTE高危患者接受预防的仅为 13.0% 20.2%LOGO (三 )VTE预防 (包括机械预防和药物预防 ) 预防是用机械和药物预防联合，且单纯机械预防不能替代药物预防。 机械方法预防： 包括：分级加压弹力袜 间歇充气加压泵 足底静脉泵LOGO 药物预防 包括： 小剂量普通肝素（ LDUH） 5000U皮下注射 2次 /d 低分子肝素 (LMWH) 如依诺肝素 40mg皮下注射 1次 /d 磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射 1次 /d 新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）LOGO 二、预防指征与方法： （一）、预防指征： 对所有内科住院患者进行 VTE风险评估，决定是否需要进行 VTE预防。因各国评估风险因素和标准不同。下面有二种方法可选一种进行风险评估和预防： LOGO 评估方法之一： 1、对下列内科住院患者进行 VTE预防： 40岁以上 因急性内科疾病住院患者， 卧床 3 d，同时合并下列 病症或危险因素 之一： 呼吸衰竭 慢阻肺急性加重 急性脑梗死 心力衰竭 (美国纽约心功能分级 或 级 ) 急性感染性疾病 (重症感染或感染中毒症 ) 急性冠状动脉综合征、 VTE病史 恶性肿瘤 炎性肠病 慢性肾脏疾病 下肢静脉曲张 肥胖 (体质指数 30 kg/m2) 年龄 75岁。LOGO 评估方法之二： 2 、 美国胸科医师学院 (ACCP)内科患者 VTE预防指南第 9版中 Padua预测评分标准 (表 1)：积分 4的患者 VTE患病风险高，须按照推荐的措施进行 VTE预防。LOGO （ 二）、预防方法： 建议对所有符合上述条件的内科住院患者和 (或 )Padua评分 4分的 VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种 机械预防 和 (或)一种 药物预防 措施；预防一般需 6 14 d， 目前没有临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的 VTE和 出血风险 进行动态评估。LOGO 1机械性预防措施： 无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防 VTE (1)无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用； (2)出血性和 (或 )缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌证的患者建议单用机械预防； (3)患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。LOGO 机械预防的禁忌证 ： 严重下肢动脉硬化性缺血； 充血性心力衰竭； 肺水肿； 下肢 DVT(GCS除外 )； 血栓性静脉炎； 下肢局部严重病变如皮炎、坏疽； 近期手术及严重畸形等。 注： GCS：分级加压弹力袜。LOGO 2药物预防措施： 对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡 血栓 与 出血 风险，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下 1种药物进行预防 ： (1)LDUH 5 000 U，皮下注射， 1次 /12 h。 禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。 LOGO LDUH应用中需要特别重视的几个问题： 密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白 (1 mg/100 U肝素 )； 用药期间对 75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测 APTT以调整剂量； 监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症，如血小板计数下降 50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。(2)LMWH：皮下注射 1次 /d。禁忌证：对 LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。应用中需要注意： 每 2 3 d监测血小板计数； 不推荐常规监测凝血因子 Xa， 但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖 )如有条件可进行测定，并据此调整剂量。LOGO (3)磺达肝癸钠： 2.5 mg，皮下注射 1次 /d。 禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率 20 ml/min，其余禁忌证同普通肝素。LOGO （三）、一些特殊临床情况下的 VTE预防 1恶性肿瘤： 建议常规给予血栓预防； 因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行 VTE预防。 2 AMI： 常规治疗中已包括抗凝治疗。 VTE高危的 AMI患者如无禁忌，可延长 LMWH治疗时间至 2周，延长治疗期间改为 预防剂量 ，也可联用机械性预防措施。LOGO 3慢阻肺急性加重： 慢阻肺急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心力衰竭难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌均可使用普通肝素或 LMWH，疗程 7 10d,或直到危险因素去除。 慢阻肺急性加重一旦合并 DVT和 PTE应给予相应抗凝治疗 .LOGO 4急性脑卒中： 急性缺血性脑卒中应尽早用 LDUH或 LMWH并联合机械性预防措施，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险 . 出血性脑卒中使用机械性措施。 5肾功能不全： 肾功能不全会延长 LMWH的半衰期而增加出血风险，严重肾功能不全者，建议选择 LDUH作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率 30 ml/min的患者，如选择 LMWH建议减量；如有条件，建议每 1 2d监测凝血因子 Xa水平，据此调整剂量。LOGO 6 ICU患者： ICU中高危 VTE患者如无禁，应使用 LDUH或 LMWH预防，并联合用机械方法。 对有高出血风险的，先采取 GCS和 (或 )IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物预防，或药物与机械联合。 对药物和机械预防均有禁忌者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防 VTE。 注： IPC(间歇充气加压泵 )LOGO 7其他人群： 对于过度肥胖或消瘦的 VTE高风险内科患者应根据体重调整预防药物的剂量。 对高龄患者用药物预防需加强监测。高龄患者常伴有肾功损害、多种合并症、口服抗凝药易过敏、药物互相的作用等，预防时应注意可能导致出