创伤骨科新进展

Whats New in Orthopaedic Trauma,From JBJS JULY 16, 2014,文章类型：Specialty update,展示了过去的1年里，关于创伤骨科的一些与临床高度相关的高质量研究的概要。,锁骨和肱骨肘部骨盆和髋臼老年病人股骨胫骨足和踝多发伤骨不连、感染和伤口护理基础科学,锁骨和肱骨,锁骨钢板 对比运用2.7mm和3.5mm锁骨前下方重建板，重建B型锁骨骨干骨折的研究。 结论：两种钢板治疗锁骨骨干骨折的效果没有区别，并且2.7mm钢板术后伤口更美观。但对于高度粉碎性骨折2.7mm钢板提供的钢板疲劳强度有限，使用时仍需谨慎。,肱骨干：钉与板 分别对行髓内钉和重建板治疗肱骨干骨折病人的使用情况、再次手术情况和死亡率进行动态观察。 结论：髓内钉治疗和重建板治疗的再手术率相同，并且髓内钉治疗的所需麻醉时间相对要缩短27.1min。但是，作者们发现髓内钉减少的手术时间可以和重建板减少的植入物费用相抵消。,肘部,髓内钉治疗鹰嘴骨折 不稳定型鹰嘴骨折患者行带锁尺骨髓内钉治疗的效果评估。 结论：所有的骨折8周后均能愈合，随访至12周后，活动时的疼痛感可逐渐消失。对于鹰嘴骨折的治疗，髓内钉固定将是除钢板治疗外的另一个选择。,鹰嘴骨折的非手术治疗 平均年龄为76岁，伴有关节内骨折块（移位2mm）的尺骨鹰嘴骨折的患者，运用非手术治疗后的回顾性研究。 结论：从短期来看（平均为4个月）72%的患者达到满意的效果，平均随访至6年，91%的患者达到满意的结果。对于肘部功能要求不高的老年患者，伴有关节内移位骨折块的尺骨鹰嘴骨折可以行非手术治疗。,桡骨小头骨折的早期活动 AO B2型桡骨小头骨折（没有骨折块压缩），随机分为术后立即活动、悬吊2天后活动和固定7天后活动3组。对其预后进行比较和评估。 结论：肘部功能训练前给予一个短时间的限制活动（悬吊2天），比立即进行功能训练和长时间的固定，将减少活动训练时的疼痛和提高肘关节的活动功能，带来更好的预后。,肘部的异位骨化 肘部骨折和骨折伴脱位进行手术治疗后发生的异位骨化的患者进行检查，分析异位骨化发生的主要危险因素。 结论：异位骨化高发于肘部手术治疗之后，临床上20%的患者会发生异位骨化。其中限制活动的原因占了20%，额外手术的原因占了10%，异位骨化的位置最常见为桡骨颈和尺骨后方。,骨盆和髋臼,骨盆环损伤 对骨盆外旋损伤的患者急诊行MRI检查，评估骨盆的各个韧带结构的情况。 结论：英吉伯格分型（ Young-Burgess ）里，前后压缩型骨折（APC）中，骶棘韧带的损伤率仅有50%。骨盆韧带的的完整性对于维持骨盆环的稳定是不可或缺的，骨盆的稳定性不能单靠X线或CT来诊断， MRI可能更有利于发现损伤病灶。,骨盆环损伤 对不稳定型骨盆骨折术后3年的患者，进行性功能和整体功能的调查研究。 结论：患者的生活质量有巨大的下降。44%的女性和52%的男性出现的性功能下降，导致性功能下降的原因主要包括尿道的损伤和开放性手术治疗。可见骨盆骨折治疗术后极大可能产生一系列后遗症。术后应尽早告知患者，应考虑早期及时的去泌尿外科、妇科、精神科治疗相关疾病。,髋臼骨折 对70岁髋臼内陷骨折的老年患者，行切开复位内固定治疗，随访1年以上，对其临床愈合、影像学和功能进行评估。 结论：19%患者行人工髋关节置换，54%患者拥有良好的功能预后。可见通过切开复位内固定治疗这类困难的骨折，可以得到较满意的功能预后和结构的恢复。,髋臼骨折 髋臼骨折手术术中行血液回收，进行成本效益的经济分析。 结论：平均有484ml的自体血可用于回输，骨折越复杂，能回收的自体血越多。其中25%的患者需要额外输血，但输血量明显少于不使用自体血回收的患者。可见术中使用自体血回收系统将更经济。,老年病人,股骨粗隆间骨折 AO分型为A1和A2型的股骨转子间骨折患者，分别运用长髓内钉和短髓内钉治疗后进行并发症和死亡率的回顾性分析。 结论：无论是在愈合率和并发症发生率方面，两组之间没有区别。反而，长髓内钉要求徒手进行远端的锁定，由于股骨弯曲的存在，这将会增加股骨前方皮质穿孔的风险。,股骨颈骨折 对60岁的股骨颈骨折的老年患者的不同手术方式的术后再次手术率进行回顾性分析。 结论：对于没有骨折移位的患者行内固定手术后的再次手术率为15%，对伴有移位的骨折患者行切开复位内固定的再次手术率为38%，半髋置换后再次手术率为7%。再次手术常见的原因为骨不连（主要为切开复位内固定）和感染（半髋置换）。,股骨颈骨折 行全髋置换、半髋置换或内固定治疗的股骨颈骨折，对患者的恢复情况进行研究。（运用EQ-5D健康量表进行评估） 结论：对比于其他治疗方法，行全髋关节置换治疗股骨颈骨折，患者对于疼痛、满意程度和生活质量的评价都是较高的。对于小于70岁的患者和大于70岁但预期寿命较长的患者推荐首选全髋关节置换治疗股骨颈骨折。,欧洲五维健康量表,EQ-5D健康量表：描述系统包括五个维度：行动能力（Mobility）、自己照顾自己能力（Self-Care）、日常活动能力（UsualActivities）、疼痛或不舒服（Pain/Discomfort）、焦虑或抑郁（Anxiety/Depression）。每个维度又包含三个水平：没有任何困难、有些困难、有极度困难。,股骨,合并股骨颈和股骨干骨折的诊断 合并有股骨颈和股骨干骨折的患者，通过单一的股骨颈X片、骨盆X片和骨盆CT进行检查后，评估其对于骨折的诊断能力。 结论：对于此类骨折，单一X线和CT的诊断准确率较低（准确率50%左右）。当治疗股骨干或股骨颈骨折时应提高警惕，术中或术后应做相应的影像学检查，避免遗漏两种骨折合并出现。,股骨颈外型的变异 对不同种族和性别人的股骨颈进行CT数据分析。 结论：股骨颈外型的前倾均数标准差为8.84 9.66，与性别和种族差异无关。其中值得注意的，显著表现在不同种族当中，可能出现股骨颈后倾的情况，这对于股骨骨折治疗中植入物的设计提出新的挑战。,膝关节切开行逆行股骨髓内钉治疗 行逆行股骨髓内钉治疗股骨骨折的患者，术中行或不行膝关节不切开，对比术后感染和骨不连的发生情况。 结论：逆行股骨髓内钉治疗股骨骨折，切开膝关节并不会增加患者的感染和骨不连发生率，这个增加的损伤不应在行逆行股骨髓内钉治疗时成为担心的问题。,二磷酸盐药物与不规则股骨骨折间的联系 美国FDA不良事件报告系统，对不规则股骨骨折与服用二磷酸盐药品之间的联系进行了探索。 结论：与服用其他药物或含有合并症相比，不规则股骨骨折的发生主要是与服用二磷酸盐药物有关。应告知并建议患者限制持续服用二磷酸盐药物的治疗时间。,开放性股骨远端骨折是否进行激进性清创 两种不同的方法进行开放性股骨远端骨折的清创治疗，一种是激进的清创方法，清除所有失活的骨组织并放置抗生素骨水泥间隔物；另一种是不激进的清创方法，仅清除污染非常严重的骨组织，保留其他的骨折块，术中不用抗生素骨水泥间隔物。 结论：两种清创治疗后，因为术后感染的再次手术率相近，保留远端的骨折块并不会显著增加感染的机率。,胫骨,急性骨筋膜室综合征的单侧与双侧筋膜室切开 分别对胫骨骨折行髓内钉和钢板治疗后发生急性骨筋膜室综合征的患者，进行单侧或双侧骨筋膜室切开，并进行回顾性研究。 结论：两组术后的感染率和骨不连发生率相类似，且植皮率也相近。单侧或双侧筋膜切开需根据患者的情况和术者的经验来决定，而不需要去担心术后是否发生感染和骨不连的情况。,胫骨平台骨折术后感染 胫骨平台骨折切开复位内固定术后感染率的，8年随访的回顾性研究。 结论： 14.2%的患者由于深部感染需要进行二次手术，二次手术的患者中46.5%为MRSA感染，其中81.4%的患者行外固定治疗。无论使用何种治疗方式，深部感染仍很常见，建议针对MRSA进行预防感染，同时减少吸烟是有效的预防方式。,对比髌旁入路和髌后入路胫骨髓内钉对骨与韧带损伤 髌旁入路（flexed-knee）和髌后入路（semi-extended）胫骨髓内钉在尸体标本上进行实验研究。（各18例）结论：两种方法均会造成胫前骨质的缺损，且缺损量相当，运用髌后入路技术可减少内侧半月板韧带的损伤的发生率。（33%的损伤率中，髌旁和髌后为83%对56%）,足和踝,下胫腓 对患侧、建侧下胫腓不同固定方式后的踝关节正侧位、踝穴位X线和三维CT结果进行对比研究。 结论1:单纯行患侧X线或三维CT检查，均不能完成标准的下胫腓复位。复位不良率50%（1mm以上的偏差提示复位不良）。,结论2:术中通过对比建侧和患侧踝关节的正侧位、踝穴位X线，可以有效的评估下胫腓的复位情况。结论3:传统的钳夹复位和螺钉固定均可能导致下胫腓的复位不良。此外，由于钳夹力度未得到规定，还可能造成下胫腓间形成过度的压力。,结论4：通过使用suture button装置进行下胫腓重建能得到满意的效果（平均位移度16、肥胖BMI30、肥胖合并术前白细胞增高、术前行介入血管栓塞这类患者，将显著增加术后伤口感染的风险。然而，术前合并发热、单一的白细胞增高、其他系统的感染、其他开放性骨折和输血等因素无明显关联性。,严重的足、踝损伤 伴有骨折的严重足、踝损伤，分别行膝以下截肢和保肢治疗，对预后情况进行研究。 结论：这两类患者的局部预后、日常活动和心理影响评分相同。然而，对于行游离皮瓣移植的保肢患者，他们的各项评分要差于未行游离皮瓣移植（无论是否行踝关节融合术）和截肢的患者。其中，未行游离皮瓣移植（无论是否行踝关节融合术）的患者的评分最高，但这仍无统计学意义（p=0.34和p=0.20）。,骨不连、感染和伤口护理,预知胫骨骨不连的发生 3位创伤骨科专家针对胫骨髓内钉术后3个月影像学上仍表现出骨折不愈合的患者，去评估他们的骨折最后是否能愈合。 结果：诊断准确率为74%，敏感性为62%，特异性为77%。针对大多数患者，有经验的医生3个月后就能预测出骨折是否能愈合，而不需要等待半年才考虑是否再次手术。,更换VSD/VAC中利多卡因的运用 用生理盐水和利多卡因对照，进行随机双盲对照试验。 结论：当患者需在床边行VSD/VAC的更换时，使用利多卡因进行局部麻醉能减少疼痛和麻醉药品的使用量（疼痛评分平均下降2.4分，吗啡使用量减少1.7mg）。,骨不连患者术前需诊断其是否有感染 骨不连的患者，术前进行白细胞计数、C反应蛋白、血沉、骨扫描等检查，用于排除感染情况。 结论： 31.5%骨不连患者是合并有感染的，阳性指标的数量与感染风险成正比， 0-19.6%，1-18.8%，2-56.0%，3-100%。ESR和CRP的特异性较高。,非感染性骨不连 考虑为非感染性骨不连的患者，行一期手术治疗后，对术中细菌培养阳性和阴性的预后进行回顾性调查研究。结论：细菌培养阳性占28.7%，细菌培养阳性的患者比阴性的患者行二次手术的几率要更高，分别为28%和6.4%，P=0.01。所以，考虑为非感染性骨不连的患者直接行一期手术治疗的方法是可行的。,骨髓注射用于治疗胫骨骨不连 11名胫骨远端干骺端骨折行切开复位内固定术后，发生骨不连和骨延迟愈合的患者。从髂前上棘取40-80ml骨髓，注射在骨不连和骨延迟愈合处进行治疗。 9名患者注射6个月后可见骨质生长愈合。 结论：伴有胫骨远端骨不连和骨延迟愈合的患者，在内植物完整和稳定的情况下，经皮行骨髓穿刺注射是一项有效的治疗方法。,基础科学,螺钉的生物力学 试验一：对3组不同骨密度（正常、骨质减少、骨质疏松）的5对尸体的肱骨进行钻孔。用3.5mm的皮质螺钉进行最大扭力的测定，同时增加50%、70%、90%扭力的螺钉各一枚，进行螺钉的抗拔出力的测定。,结果：骨质疏松组和骨质正常组中，50%最大扭力固定的螺钉能提供最大的抗拔出力，然而这更高的抗拔出力，对比于运用70%和90%最大扭力固定的螺钉，并无意义。结论：扭螺钉时使螺钉扭至更接近其最大扭力的程度，并不能提供其更优的抗拔出力，反而会增加取螺钉时的风险。尤其需要说明的是，抗拔出力大小并不总是能代表临床上固定失败的原因，钉板承受的轴向力很少导致螺钉被直接拔出。,试验二：在打孔的人工骨模型和尸体骨模型上，用3.5mm的自攻螺钉加垫片，在同一个孔上进行1-5次的完全固定，并进行抗拔出力的测定。结果：在所有的样本中，人工模型和尸体模型一样，随着螺钉固定次数的增加，抗拔出力呈递减改变。结论：很多情况会导致术中需要进行重新置钉，例如，重新放置骨折块、重新放置钢板或是更换螺钉的大小。如果发生了上述情况，外科医生需要警