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中医对肺纤维化的认识与治疗2011-04-04 14:24:36|分类： 呼吸系统 |标签： |字号大中小订阅 一、中医对肺纤维化的认识肺纤维化是现代医学病名,祖国医学无此病名记载，但根据临床表现属于中医“喘证”、“肺瘘”、“肺痹”等疾病范畴。其病位主要在肺，其病机为肺虚津气失于濡养所致。如素问脏气法时论云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出。”。素问至真要大论云：“诸气愤郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上。”素问逆调论曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也。”巢氏病源论谓：“肺主气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。”如灵枢经脉篇指出：“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛”。内经指出本病的主要症状有“不得卧、行而喘者”，“劳则喘息汗出”、“烦满喘而呕”。金匮要略有“脉沉小迟名脱气，其人疾行则喘”此与本病劳力性呼吸困难颇为相似。景岳全书云：“实喘之症，以邪在肺。虚喘者，气短而不续慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快。”又云：“水病为喘者，以肾邪干肺也。”医门法律云：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中真液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。凡治肺痿病，淹淹不振，故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。”清代王九峰说“气息短促，不能接续，提之若不能升，咽之若不能降，呼吸之气，浑如欲绝”。这些描述与本病的主要临床症状颇为相似。本兵病机多从肺、肾入手，以气阴亏虚立论，此外有些医家认为痰、瘀与本病有关，如宋陈无择云：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺。喘既动气，故以肺为主”；王九峰认为内经以邪之所凑，其气必虚。肺合皮毛，风邪易袭，邪气以从其合。肺中津液不归正化，凝结为痰，屡有伤风、咳嗽气促之患，喉间作痒，金水枯燥，可以知而无疑，此不但说明本病与痰有关，而且还指出了本病容易导致感染。而唐容川则有“瘀血乘肺，咳逆喘促”的论述，指出瘀血亦是本病的病机之一。以上说明，肺纤维化难以用单一病机来阐释，其病位在肺、肾，病性为本虚标实，病机涉及虚、滞、毒三个方面，现分述如下：1、虚祖国医学认为，人体的呼吸运动主要与肺肾的功能密切相关。肺主气、司呼吸，呼吸固然是肺的功能，其中呼气是靠肺的宣发作用，吸气是靠肺肃降作用，但是吸气的降纳，必需得到肾的摄纳作用的帮助，才能很好地完成，如清何梦瑶云“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”和林佩琴云“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”等论述都表明呼吸运动也依赖肾的功能正常。原因已明或未明的致病因子侵入人体，留滞肺内，损害肺脏，造成肺气虚，在脏腑则为短气、喘促、咳嗽，在肌表则为易感冒；肺病虚损，病穷及肾，则肾气虚弱，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚等。现代研究发现，肾与机体的免疫状态关系最切，肾气亏虚时免疫功能异常，CD8增多，CD4/CD8失去平衡则免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下，最虚之处，便是容邪之处，病毒入侵，痰瘀互结，造成肺纤维化。治当补肾纳气，但久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥之品，决不可用，选通血络宜润补之剂，勿投燥热劫液之品，治宜辛甘润补，如巴戟天、黄芪、仙灵脾、桑寄生、紫河车、补骨脂等药。2、滞肺纤维化主要是邪毒入络导致肺肾功能失调而产生痰、瘀阻于肺络，从而发生一系列的病理变化。肺主行水，为水之上源，在水液代谢过程中，继“脾气散精”后，有“通调水道”之作用，若肺气亏虚，津气散布失调，潴为痰饮；肺主治节、朝百脉，助心脉而行血，若肺气不足，肺中之血凝而留止，故产生瘀血。肾藏精，精生髓，髓生血，阴精亏虚，则血生化乏源，或阳气亏虚则血液运行无力，均可致血瘀；肾者，水脏，主津液，具有蒸化水液，分清泌浊之功能，肾虚气化无权，水液停滞为痰饮。痰和瘀可同时而成，也可因痰而致瘀，因瘀而致痰，相互作用，相互影响，最终出现痰瘀同病。痰瘀阻痹肺络则为胸闷气短、咳嗽咯痰、面暗唇紫，舌质暗或淤斑等；流注关节则可形成杵状指。现代研究发现肺纤维化的病理特点早期系肺泡壁血管扩张、渗出、炎性细胞浸润，肺泡腔内有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，些改变与中医血瘀相关，予以活血化瘀药，治疗后炎症明显减轻，说明炎症是血瘀的表现之一。肺纤维化乃宿疾久病，肺络中痰瘀沉锢，或经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络，已不是一般草木之品所能取效，反易使正气耗散而病邪日益锢结，治当通络逐瘀，如三棱、莪术、半夏、南星之品，甚则可用虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙等以达“血无凝着，气可宣通”的目的。3、毒元气发于肾，通行全身，是脏腑和诸经脉生理活动的动力；卫气根于元气，有防御外邪入侵的功能。肺纤维化患者多先天肾气亏虚，御侮能力低下，再加上长期应用激素和免疫抑制剂，损伤机体免疫功能，易致外邪入侵，临床上多以风温热毒之邪多见，入侵之邪与体内的痰瘀交结，蕴久化热，使病情加重，而出现咳嗽、痰黄、发热等症状。临床上，肺纤维化患者常因肺内反复感染而使咳喘加重，甚至成为致死的主要诱因。目前已有较多证据证实肺纤维化为一病毒感染性疾病，与EBV、流感病毒、巨细胞病毒以及引起SARS的冠状病毒感染呈明显的相关性，因此应当积极抗病毒治疗，而许多清热解毒的中药均具有较强的抗病毒的作用，如板蓝根、金银花、连翘、大青叶、穿心莲、半枝莲、山豆根、鱼腥草等皆可选用。由于肺纤维化病机复杂，既有肺肾之气亏虚，又有邪毒羁留，痰、瘀交结之特点，故采用单一的治法组方取效很难，必须用辨病与辨证、宏观与微观相结合的方法来认识本病，针对其病机，融补肾纳气、化痰逐瘀、清热解毒等多种治法于一炉，随证加减，方可达到改善患者症状，提高患者生存及生活质量。二、肺纤维化主要症状及诊断标准主要症状：呼吸困难 劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼煽动和辅助肌参予呼吸，但大多没有端坐呼吸。咳嗽、咳痰 早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。易有继发感染，出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。全身症状 可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。急性型可有发热。常见体征：呼吸困难和紫绀。胸廓扩张和膈肌活动度降低。两肺中下部Vekcro罗音，具有一定特殊性。杵状指趾。终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。肺纤维化的诊断标准：诊断主要根据临床特征、胸部X线表现，肺通气及弥散功能、病理活检、及排除其他原因导致的间质性疾病。根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准：确诊标准1、外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。2、同时具备下列条件：排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触、和结缔组织病等；肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；常规X线胸片吉HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。确诊标准二 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。1、主要指标：除外已知原因的ILD，如某些药物毒性做用、职业环境接触史和结缔组织病等；肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍（肺活量VC）减少，而FEV1/FVC正常或增加）和（或）气体交换障碍（静态/运动P（A-a）O2增加或Dlco降低）；胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；TBLB或BALF检查不支持其化疾病的诊断。2、次要诊断条件：年龄50岁；隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；病程3个月；双肺听诊可闻及吸气性Velcro罗音。三、肺纤维化的治疗原则治疗原则：1、糖皮质激素为本病首选药。2、免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗。3、中医中药治疗。4、其他对症措施：如氧气疗法，抗生素治疗控制肺部感染等。5、肺移植。用药原则：1、轻症者用糖皮质激素治疗，重症者加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。2、重症或急性型者宜用大剂量氢化可的松作冲击疗法。3、联合中医中药可减轻激素或免疫抑制剂的副作用。辅助检查：本病诊断困难，应排除致肺间质疾病的其主要原因并作相应检查。肺活检与支气管肺泡灌洗液检查是诊断本病的主要依据。1、治愈：临床症状基本消失，肺功能基本恢复正常，胸片肺部病源几乎消失。2、好转：临床症状减轻，肺功能损害有所恢复，胸片病源减少。3、未愈：症状、体征、肺功能及胸片均无改善。西医治疗：（1）药物治疗IPF的首选治疗方案是糖皮质激素与细胞毒性制剂的联合应用。但是，这种治疗方案不适用于年龄70岁、极度肥胖、伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松症的患者。联合治疗方案 糖皮质激素+硫唑嘌呤或糖皮质激素+环磷酰胺。糖皮质激素一般采用强的松口服，初始剂量为每天0.5mg/kg,连续4周；第5周开始减量为每天0.25mg/kg,连续8周；第13周减量为每天0.125mg/kg,并维持治疗。硫唑嘌呤 服用剂量为每天23mg/kg，最大量150mg/d。通常以2550mg为起始剂量，每12周增加25mg，直至每日最大剂量。如果没有严重并发症或不良反应，联合治疗时间不应短于6个月。治疗612个月后，如果病情改善或稳定，则继续联合治疗。如果病情加重，应该停药或改变治疗方案。治疗满18个月后，是否继续治疗需要根据临床反应和病人的耐受性而作决定。秋水仙碱0.6mg/次，每天服用12次。对于糖皮质激素不能耐受或治疗无效者可以考虑使用。N-乙酰半光氨酸具有抗氧化作用，长期大剂量（6001800mg/d）应用对IPF患者可能有一定的辅助治疗作用。（2）肺移植内科治疗无效的病人预后很差，是肺移植的适应症，多选择单肺移植，相对禁忌症为：不能适应社会心理、心、肝、肾功能不全；年龄在60岁以下。目前肺移植的5年成活率达50%-60%，早期多死于排异、感染或心衰。（3）其他治疗肺康复治疗与心理治疗氧疗：适用于有低氧血症的患者对症治疗：祛痰、止咳和平喘治疗能暂时缓解部分病人的症状并发症治疗：如并发肺动脉高压和肺心病可以给予扩血管药，如开博通等，帮助降低肺动脉压力，改善心功能。如并发感染则给予抗感染治疗。截止目前，对肺纤维化缺乏令人满意的治法，据资料统计显示，治疗后一段的5年生存率50%，10年生存率仅30%。所以，探索防治肺纤维化的新途径，已成为中西医务工作者亟待解决的问题。中医治疗概况：多年来，一些学者把中、晚期肺间质纤维化归属于“肺痿”的范畴，治法以益气养阴活血为主。近年来，另有学者发现部分中、晚期肺间质纤维化患者表现为脉络闭阻，气阴不足的“肺痹”之证。如王书臣等按其发展进程分六型：1、风热犯肺型，方用桑菊饮合竹叶石膏汤加减；2、痰热壅肺型，方用麻杏石甘汤合五味消毒饮加减；3、心肺气虚血瘀型，方用八珍汤加减；4、气阴两虚、血脉瘀阻型，方用生脉散合天王补心丹加减；5、心脾肾阳虚、水泛血瘀型，方用真武汤合苓桂术甘汤加味；6、阴阳俱虚型，方用参附汤合生脉散加味。心肺气虚血瘀型和气阴两虚血脉瘀阻型在临床上较多见，治疗上在益气养阴的同时加用活血化瘀药是控制病情的关键。苗青等认为PF早期以风、湿、痰、热等邪气痹阻为主，后期则以肺脾胃虚为主，疾病由实转虚，但气血闭阻贯穿于疾病的始终。曹世宏教授认为PF在中医属“肺痿”范畴，认为本病病机多为肺燥津伤或肺气虚冷，津气亏损，失于濡养以致肺叶枯萎，治疗以滋阴清热、健脾温肺为治疗基本大法，方中多用太子参、黄芪、百合、生地、玉竹、麦冬、五味子等；重视活血化瘀药的使用，方中多用丹参、川芎、当归、凌霄花、郁金、泽兰、赤芍等活血之品；因肺痿患者在病变过程中常出现水饮这一病理产物，尤其在后期肺气虚冷阶段常可因阳气不足、不能温化水湿而致水邪泛溢出现水肿，故曹教授常在方中伍入少量利水之品，如防己、泽泻、连皮茯苓等。吴银根在祖国医学“络病理论”的基础上，结合临床实践，认为PF的基本病机为肺络痹阻，究其原因，或为肺肾亏虚致络中气血不足，或为邪毒入络，肺络中血行迟滞、络脉失养，痰瘀互结阻于络中而成。治疗以通补肺络为大法，络虚者宜通补，但应分阴血、阳气亏虚不同，阴血虚者药用当归、熟地、阿胶、白芍、麦冬、南北沙参、山芋肉、枸杞子、女贞子、首乌等；阳虚者药用党参、黄芪、白术、黄精、山药、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂等；络痹宜辛通，并与活血、化瘀药同用，化痰药常用半夏，并根据痰的质地配以他药，对于活血药，认为非三棱、莪术不能破阻痹肺络之瘀血，但久用需与党参、黄芪、沙参、麦冬等扶正药配伍；宿病日久，淤血痰凝，已不是一般草木所及，而需用蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕等虫类药搜剔胶结之痰瘀。肺痿多因燥热之邪耗伤肺阴所致，燥热之邪亦可灼伤血络，血溢脉外则成瘀血；或可由热邪薰灼津液，血液粘滞，血行不畅而成瘀血；气阴亏虚亦可导致瘀血产生，气虚无力运血，血行停滞而成瘀血。而瘀血一旦形成，反过来又可影响气机的宣畅，阴津阳气难以布达，肺失濡润使肺痿进一步加重。证之临床，肺纤维化患者在症状、体征和实验室检查方面均有瘀血表现，如面色晦暗、口唇紫绀、血液粘稠度增高等，晚期影响到右心功能导致右心功能不全时，则可出现体循环郁血等明显瘀血现象。临床上，病情较轻时以肺阴亏虚的表现多见，病情较重时多以气阳不足为表现；早期以肺阴亏虚为多见，晚期以气阳不足为多见。治疗上历代医家多用宣肺止咳、滋阴润肺、温肾纳气等治法治疗，随着中药提取技术的提高，选用单味中药注射药物如丹参、川芎嗪、黄芪等已用于临床治疗。但要想根本性提高抗肺纤维化的疗效，关键要在中药上下工夫，走中医药现代化之路。要借助一切可借助的现代科学手段，从药物研究和药物临床使用两个角度，进行创新突破。以更科学的给药途径使药物在肺部靶器官发挥应用作用。本人多年来运用中医药三联疗法治疗本病：1、口服抗纤汤：红参10g，苏子10g，生甘草10g，沙参30g，丹参30g，黄芪30g，鸡血藤30g，当归15g，川芎15g，百合15g，内金15g，砂仁6g，冬虫夏草6g。煎服法：每日1剂，每剂加水400ml，大火煮沸，温火煎煮30分钟，过滤出200ml，煎2次量共400ml，每次200ml，早晚温服。30d为一疗程，连服3个疗程。2、雾化吸入：生脉注射液，每日一次。丹参注射液，每日一次。3、外洗：中药，每日一次。笔者临床辨证分型认为是邪阻肺络，气虚血瘀。治疗主要以益肺通络，活血化瘀。方选药物以现代药理研究具有逆转肺纤维化的药物和具有调节免疫功能的药物为主要依据。方中红参、沙参、黄芪、百合、甘草、鸡血藤、苏子、冬虫夏草益肺通络，以增强机体免疫功能，改善肺纤维化主要症状；丹参、川芎、当归活血化瘀，以抗肺组织纤维化；内金、砂仁健脾消食，苏子降气祛痰，以增强整体调节功能。诸药合用，具有治疗肺纤维化之作用。通过对13例特发性肺纤维化患者的疗效观察，说明了中医药对特发性肺纤维化有一定临床疗效，提示中医药对肺纤维化的治疗值得进一步研究。四、肺纤维化的中医药治疗思路肺纤维化系各种原因引起的弥漫性肺部疾病，临床上常见有两种类型。一类是指多种原因引起的肺弥漫性纤维病变，包括结缔组织疾病、药物、吸入有机和无机粉尘有害烟雾、感染等因素；一类是指原因不明的病变局限于肺部的弥漫性间质纤维化，临床上称特发性肺间质纤维化（IPF），其诊治最为棘手，至今尚无有效疗法。目前认为IPF是自身免疫性疾病，其病理的发展过程可分为肺泡炎、肺间质纤维化、蜂窝肺等各阶段，最终因呼吸衰竭而死。此类病的发生率近年明显增加，其对健康危害严重，致死率高。目前西医治疗首选药物为糖皮质激素，免疫抑制剂也有一定疗效，但效果均不理想，长期使用副作用多，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。该病属祖国医学“肺痿”、 “肺痹”等范畴，在几千年的医疗实践中积累了大量的经验，取得了一定的成绩。实践证明中医药不仅有效改善症状，提高患者的生存质量，而且可以降低本病的死亡率。因此，总结和探讨弥漫性肺间质纤维化中医药的治疗具有很大的必要性和现实意义。现代医学认为肺间质纤维化的病理生理变化为肺蜂窝组织破坏，肺上皮型细胞增生肿胀，吞噬细胞增加，肺泡膈胶原形成细胞增殖和胶原纤维增生，即肺泡壁炎性改变广泛纤维化肺硬化萎缩的过程。临床以进行性呼吸困难为主要症状，尤其以运动性呼吸困难为特征，晚期累积心脏，出现肺心病的症状和体征。其病因多因先天不足，禀赋薄弱，正气虚衰，加之外邪袭表犯肺，内外合邪，伤津耗液，津枯肺痿，日久伤及脾肾。肺脾肾三脏俱虚，气机不畅，出现胸部胀满，痰涎壅盛，咳嗽气喘，动后尤甚，面色晦暗，唇色发绀等肺叶焦枯之症状。本病系以虚为本，水饮、痰浊、瘀血、火热为标的本虚标实证。尤其是长期应用大剂量激素治疗的患者，其痰热瘀浊，交阻互结而致病情缠绵，增加了治疗的难度。一、清肺化痰，排毒利水本法适用于早期肺泡炎阶段，其病理变化主要表现为血管扩张，血栓形成，血管内皮细胞和血管周围水肿，有肺泡壁和间质的细胞浸润。临床以发热、胸闷，咳嗽咯痰咽干，舌质红，舌苔黄腻，脉细数为特征。“肺主气，朝百脉，为水之上源”，是人体内外气体交换的主要场所，肺泡是气体交换的最小单位，肺泡功能正常，内外气体才能正常交换，从而维持人体正常生命活动。因此，肺虚气失所主，外邪犯肺使“宣发肃降”功能失常，则咳嗽；肺气虚损则“朝百脉”之功能下降，从而致瘀血停留；子盗母气，肺脾两虚，聚湿生痰，痰阻肺络；外邪入里化热，瘀血痰浊郁而化热，愈加伤阴耗气。痰热、瘀血、水饮与气滞互结并相互影响是本期病机矛盾的中心。二、键脾益肾，宜肺平喘本法适用于慢性期，肺泡炎向纤维化进展，其病理变化为肺上皮型细胞增生肿胀，间质腔有明显水肿和多种炎性细胞，大量纤维细胞浸润后转变为纤维组织，使组织结构变形，失去弹性。中医学认为，肺的功能失调致水停于肺，日久化痰，与外露的血管内容物（瘀血）胶结，阻碍肺气运行，局部肺组织失养坏死，痰瘀胶结，难以消散故增生。临床以久咳不愈，气短无力，动则加重，干咳少痰，口干咽燥，时有低热，舌红少津，苔少或薄白，脉细数为特征。久咳不愈，耗伤气阴，故气短乏力，干咳少痰；阴虚生内热，故时有低热；肾主纳气，久病及肾，肾精亏损，不能助肺吸气；气虚血瘀，阴虚血滞，故瘀血内生。肺脾肾三脏俱虚，瘀血痰浊胶结，“上盛下虚”，为此期的主要病机特点。三、阴阳双补，活血通脉此法适用于肺纤维化晚期，病理变化主要是支气管和肺泡上皮细胞的大量增生和间质改变，肺泡间隔坏死、增厚、纤维化，肺泡结构破坏。临床表现主要为咳喘胸闷，口干咽燥，五心烦热，面色晦暗，咯吐涎沫，颜面口唇指甲紫绀，周身水肿，嗜睡或神昏，舌质紫暗，苔少，脉弦细弱或脉微欲绝。此时肺脾肾阳气衰微，气不化水，水邪泛滥致周身水肿；阳虚无以鼓动血脉，血脉瘀阻停滞为瘀，故面色晦暗，颜面口唇紫绀；阴虚则内热，故口燥咽干，咯吐痰涎；精气衰微则嗜睡或神昏。可见此期的主要病机特点是阴阳俱虚，血脉瘀阻。因此探讨中医药治疗肺纤维化的思路，有以下两点不可忽视：1、治则补虚为根本肺间质纤