DVT,规培

DVT的介入治疗,介入科,概述,Deep Venous Thrombosis（深静脉血栓形成）： 深静脉血栓形成，又称血栓性深静脉炎，是临床上常见的疾病。患病后易造成肢体病残，严重者可危及患者生命。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者，主要表现为：患肢肿胀，疼痛。血栓脱落可致肺栓塞，危及生命。,下肢深静脉血栓形成（DVT）是常见的术后、产后等并发症之一。若治疗不及时，会造成深静脉血栓后综合征，甚至血栓脱落并发肺栓塞可致死亡。,深静脉血栓后综合征（PTS）是继发于DVT后深静脉瓣膜功能受损所导致的慢性静脉功能不全。约50%的急性DVT患者2年内可发生PTS，5%10%的患者可发生严重的PTS，如静脉性溃疡，严重影响DVT患者的远期生活质量。,下肢深静脉血栓与肺栓塞的关系,下肢深静脉血栓形成者约50%并发肺栓塞。肺栓塞的栓子75%90%来自下肢深静脉。肺栓塞患者中20%30%因未接受正确治疗而死亡， 其中44%死于症状发生后15分钟内，22%死于头2小时。在美国肺栓塞占死亡原因的第三位。,肺栓塞的观察,血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,肺栓塞典型症状： 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,致病三要素,静脉内膜损伤 包括直接损伤和感染血液高凝状态 外伤或手术，先天性高凝血状态，获得性高凝血状态（恶性肿瘤、妊娠、服用雌激素、糖尿病等）。 血液淤滞 手术过程中长期卧床、制动，偏瘫 解剖因素：髂静脉受压综合征（Cockett）3个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。,髂静脉受压综合征 先天性髂静脉受压综合征 继发性髂静脉受压综合征,继发性 图片？,以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,DVT的常见部位,分类,3种常见类型 周围型：血栓位于腘静脉或股浅静脉以下静脉。表现： 小 腿肿胀、疼痛，Homan征（+） 中央型：也称“髂股静脉血栓形成”，好发于左下肢。 表现：臀部以下肿胀，浅静脉怒张，皮温高 混合型：血栓累及全下肢深静脉，可由以上2型血栓延 展而来，临床表现与中央型不易鉴别,分类,根据栓塞血管部位划分： 1.中央型 2.周围型 3.混合型,分类,2个少见特殊类型 股青肿 股白肿,特殊类型,A.股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.,B.股白肿,由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。,特殊类型,诊断,典型临床表现：下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张,诊断,辅助检查： 超声检查：诊断正确率95%，最常用 低回声为1周以内 中低回声1-2周 强回声为2周以上,顺行性静脉造影：准确率最高，但可加重血栓形成,目前对于下肢DVT的基本共识,高发病率高风险性，半数发生肺栓塞单纯药物治疗作用有限 外科手术时机要求严格（27d）、创伤大 介入治疗效果好，成为主要方法,应用于治疗下肢DVT的介入技术,下腔静脉滤器置入术 滤器有永久性、可回收性和临时性滤器之分血栓清除技术 静脉内置管溶栓术 大腔导管血栓抽吸术 机械性血栓消融术，包括超声血栓消融术、Amplatz血栓消融 术和Oasis血栓消融术等静脉球囊成形、血管支架置入术下腔静脉滤器取出术,我院介入科DVT介入治疗的基本步骤,首次手术 滤器置入+血栓清除（抽吸或置管溶栓）二次手术 残余狭窄PTA/STENT+滤器取出 全程抗凝治疗至半年,几点讨论,置放腔静脉滤器的必要性合理选用血栓清除技术积极处理髂静脉阻塞：PTA+STENT为什么要取出腔静脉滤器,一、下腔静脉滤器置入的 必要性,置入滤器后，可将肺栓塞发生率自50%降至2%8%以下，但目前国内外对于是否置入滤器仍存在争议。我们持积极态度，理由是： 1.部分病例血栓延伸至下腔静脉，容易脱落 2.介入操作对血栓产生扰动，血栓脱落率高 3.血栓清除后争取将滤器取出，不必担心长期留置 的并发症 4.国内医保、农合报销比例渐高，患者负担渐低 5.当前医疗环境不利于医患双方过多冒险,下腔静脉造影发现，左下肢静脉血栓突入下腔静脉，极易发生脱落引起肺栓塞。,滤器取出后发现其截获的血栓栓子,二、合理选用血栓清除技术,我院主要采用两种方法 1.大腔导管抽吸去栓术 仅用于治疗髂-股静脉急性血栓（7天内） 特点：见效快、疗效好、疗程短且花费少 但操作时间长，对瓣膜有一定损伤,血栓抽吸前后对比,术中吸出的血栓块,合理选用血栓清除技术续,2.深静脉置管溶栓术 置管途径：股动脉、颈静脉、对侧股静脉、 患侧股静脉、腘静脉、大隐静脉、 小隐静脉、胫前静脉、胫后静脉 适于：急性、亚急性甚至慢性血栓。陈旧血栓 宜先行PTA 特点：溶栓效果好，溶栓药物用量小，出血并 发症少，但需要反复造影复查溶栓效果， 并调整溶栓导管的位置,溶栓前后,溶栓前后,外科手术后发生DVT，往往为周围性或混合性。肌肉间小静脉丛血栓，无法通过插管溶栓或抽吸取栓技术进行治疗。因此，有必要单独或配合动脉置管溶栓！该方法简单、方便、经济、有效。,三、积极处理髂静脉阻塞：PTA+STENT,绝大多数DVT发生在左下肢，主要是由于解剖因素：左侧髂静脉受压变窄或闭塞引起（Cockett）积极处理髂静脉阻塞，有利于改善症状，防止血栓复发。,四、腔静脉滤器取出术的意义,文献记载，少数病人滤器长期留置可发生滤器移位、断裂，下腔静脉闭塞等并发症滤器取出，可打消患者对于体内异物的顾虑，同时避免发生以上并发症的发生,造影发现滤器截获的栓子,取出滤器可见长条状栓子,问题