原发性肝癌2

原发性肝癌,2017/11/27,1,01 肝脏的相关知识,02 肝癌的病因及病理生理,03 肝癌的临床表现,04 肝癌的辅助检查,目 录,05 肝癌病人的护理常规,2017/11/27,2,肝脏的相关知识,2017/11/27,3,2017/11/27,4,肝是人体最大的实质性腺体重约1200-1500g肝的上界相当于右锁骨中线第5-6肋间，下界与右肋缘平行血供：1500ml/min,2017/11/27,4,2017/11/27,5,5,头臂静脉,上腔静脉,食管静脉丛,胃左静脉,肠系膜下静脉,直肠上静脉,髂总静脉,髂内静脉,直肠下静脉,直肠静脉丛,腹壁浅静脉,附脐静脉,肝门静脉,胸腹壁静脉,胸外侧静脉,下腔静脉,脾静脉,锁骨下静脉,脐周静脉网,肝动脉：25%30% 营养血管血流中含氧丰富，是肝脏耗氧的主要来源 门静脉：70%75%功能血管血中含有胃肠道吸收的营养物质和有害物质,肝脏的血管,2017/11/27,5,2017/11/27,6,门静脉,小叶间静脉,终末门微静脉,肝动脉,小叶间动脉,终末肝微动脉,肝血窦,中央静脉,小叶下静脉,肝静脉,下腔静脉,肝内的血流怎么走行？,2017/11/27,6,2017/11/27,7,肝小叶？肝板？,2017/11/27,7,2017/11/27,8,肝血窦？,门管区？,2017/11/27,8,2017/11/27,9,物质是怎样在肝细胞与血液间交换的？为什么胆道阻塞的时候会有黄疸、胆红素尿？什么是kupffer细胞,2017/11/27,9,肝脏的生理功能,01,02,03,04,05,06,07,储备与再生功能,吞噬、免疫功能,分泌功能,代谢功能,生物转化功能,解毒功能,02,03,04,05,06,07,01,凝血功能,2017/11/27,10,胆汁800-1200ml,肝脏的生理功能,分泌,生物转化,游离胆红素+葡萄糖醛酸 水溶性胆红素,凝血,合成纤维蛋白原、凝血酶及凝血因子、，储存vitK,2017/11/27,11,2017/11/27,12,代谢功能,糖代谢：G 糖原,蛋白质代谢:合成蛋白质、脱氨和转氨,脂肪代谢：维持体内磷脂和胆固醇等脂质恒定,维生素代谢：胡萝卜素转化为vitA，储存ABCDEK,激素代谢：雌激素，醛固酮，抗利尿激素,2017/11/27,12,肝脏的生理功能,解毒,通过分解、氧化、结合等方式是体内代谢产生的毒物或外来物质、药物失去毒性或排除体外,吞噬或免疫,吞噬细胞通过吞噬作用清除细菌、抗原抗体复合物等肝是产生免疫球蛋白和补体的主要器官,储备与再生,储存大量血液25%的肝细胞即可维持正常的生理功能,2017/11/27,13,2,原发性肝癌的病因及病理生理,2017/11/27,14,肝的恶性肿瘤,原发性 原发性肝癌 （最多见）：起源于上皮组织， 肝细胞或肝 内胆管发生的癌 原发性肝肉瘤 ： 起源于间叶组织，如血管内皮瘤、恶性 淋巴瘤、纤维瘤 继发性,2017/11/27,15,原发性肝癌的病因,病因,乙肝、丙肝、丁肝,肝细胞癌常合并肝硬化,亚硝胺、烟酒、肥胖、遗传等,霉变的食物,水藻毒素,其他,肝硬化,病毒性肝炎,黄曲霉毒素,饮水污染,2017/11/27,16,病理生理,结节型,直径一般不超过,块状型,最多见，d5cm,弥漫型,最少见,小肝癌型,d3cm,大 体 类 型,2017/11/27,17,病理生理,肝细胞癌,最多见，占，常伴肝硬化,胆管细胞癌,混合型肝癌,组 织 分 型,2017/11/27,18,转移途径,门静脉系统转移,肝外血行转移,直接浸润,腹腔种植转移,淋巴转移,病理生理,最多见,最常见于肺,多见于肺门淋巴结,2017/11/27,19,3,肝癌的临床表现,2017/11/27,20,症 状,肝区疼痛,A,消化道症状,B,全身症状,C,伴癌综合征,D,2017/11/27,21,肝区疼痛,最常见和最主要的症状多呈间歇性或持续性钝痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重 癌肿累及膈肌时牵涉至右肩右背，病变位于左肝表现胃痛，癌 肿向后生长时引起腰痛,2017/11/27,22,消化道症状,食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等,全身症状,消瘦、乏力、发热等，发热抗生素治疗无效，但吲哚美辛栓可退热,2017/11/27,23,伴癌综合征,肝癌组织本身代谢异常或癌肿引起的内分泌或代谢 紊乱引起的综合征表现为：低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症、 高钙血症,2017/11/27,24,体 征,肝大与肿块,A,黄疸,B,肝硬化的征象,C,肝外转移的表现,D,2017/11/27,25,黄疸,多为阻塞性的因血液中胆红素升高表现为皮肤、巩膜、黏膜黄染,2017/11/27,26,肝硬化的征象,肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背及双颊有褐色色 素沉着肝掌：手掌大小鱼际肌发红，加压后褪色蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣.多出现于上腔静脉分布的区域内（面、颈、手背、上臂、前胸及肩部）腹水,2017/11/27,27,肝硬化的征象,2017/11/27,28,肝性脑病,上消化道出血,肝癌结节破裂出血,继发感染,肝区血管杂音,并发症,2017/11/27,29,肝性脑病（肝性昏迷）,由于严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，CNS功能失调的综合征临床过程分为四期： 前驱期：焦虑、淡漠、睡眠倒错、健忘 昏迷前期：嗜睡、行为异常（随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍，腱反射亢进、肌张力增高、有扑翼样震颤 昏睡期：昏睡但可唤醒，肌张力增高，腱反射亢进，有扑翼样震颤 昏迷期：不能唤醒。浅昏迷期腱反射及肌张力仍亢进；深昏迷期各种反射消失，肌张力减低,2017/11/27,30,应怎样预防严重肝功能减退者肝性脑病的发生？,2017/11/27,31,及早识别及去除HE发作的诱因,1,减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,2,促进体内氨的代谢,3,调节神经递质,4,人工肝,5,Table of Contents,预防HE的措施,2017/11/27,32,去除HE发作诱因,严重肝功能减退时避免使用：镇静、催眠、镇痛及麻醉剂 HE出现烦躁、抽搐时禁用：吗啡类、巴比妥类及苯二氮卓类纠正电解质及酸碱平衡紊乱 避免大量利用利尿剂 大量放腹水时应补充足够的白蛋白及防止电解质紊乱 碱中毒者静滴精氨酸，低钾者补充Kcl 腹水者应控制液体的摄入，以免造成低钠血症加重肝昏迷止血和清除肠道积血 乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁口服或鼻饲导泻 生理盐水或弱酸溶液清洁灌肠,2017/11/27,33,去除HE发作诱因,预防和控制感染防治便秘避免大量蛋白饮食警惕低血糖并及时纠正,2017/11/27,34,减少氮源性毒物的产生,限制蛋白饮食：摄入蛋白应以植物蛋白为主清洁肠道口服乳果糖或乳梨醇：酸化肠道对产尿素酶的细菌生长不利，还可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道 口服益生菌制剂口服抗生素：抑制产尿素酶的细菌，减少氨的生成 新霉素、甲硝唑、利福昔明,2017/11/27,35,促进体内氨的代谢,L-鸟氨酸-L门冬氨酸 促进鸟氨酸循环鸟氨酸-酮戊二酸谷氨酸钾或谷氨酸钠、精氨酸,2017/11/27,36,调节神经递质,使用拮抗剂氟马西尼，对、期患者有促醒作用起效快、作用时间短减少或拮抗假神经递质支链氨基酸制剂，抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的产生有争议,2017/11/27,37,4,原发性肝癌的辅助检查,2017/11/27,38,2017/11/27,39,实验室检查,肝癌血清标志物检测：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）（20ug/L） AFP诊断标准 AFP500ug/L且持续4周以上 200ug/L且持续8周以上，AFP由低浓度逐渐升高不降；并排除妊娠、活动性肝炎、肝硬化、生殖胚胎源性肿瘤及肝样细胞癌血清酶学：AKP 、-GT肝功能及病毒性肝炎检查肝功能储备测定 ：有助于判断手术耐受性,2017/11/27,39,2017/11/27,40,影像学检查,B超：最常用，普查CT和MRI肝动脉造影:准确率最高正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）发射单光子计算机断层扫描（ECT）：助于发现骨转移X线检查 B超引导下细针穿刺活检：最可靠,2017/11/27,40,5,原发性肝癌患者的护理常规,2017/11/27,41,护理常规,病情观察,1,一般护理,2,症状护理,3,健康指导,4,2017/11/27,42,2017/11/27,43,病情观察,1.有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。2.意识状态有无烦躁不安或嗜睡。3.有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。 4.皮肤的完整性和病人躯体活动能力。 5.进食情况及营养状态。,2017/11/27,43,2017/11/27,44,一般护理,1.视病情卧床休息。 2.病重时进行特殊口腔护理。 3.保持床单位整洁，避免某一局部长期受压，鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻身。 4.高热量、高维生素饮食。保证蛋白质摄人，有肝昏迷者应禁蛋白，清醒后恢复期给予低蛋白饮食 30gd，没有肝性脑病者可正常饮食。 5.鼓励病人树立战胜疾病的信心，使病人保持心情愉快。对家属给予精神安慰，说明病情变化的可能性，加强与家属的联系。,2017/11/27,44,2017/11/27,45,症状护理,1.疼痛的护理：遵医嘱给予适量止痛药。提供安静环境及舒适体位，进行心理疏导。 2.意识障碍：按照昏迷护理常规执行。 3.出血的护理：动态观察血压变化及大便颜色、性质，肠呜音、便潜血、血红蛋白的变化。,2017/11/27,45,2017/11/27,46,症状护理,4. 腹水的护理：（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。（2）每日液体摄入量不超过1000ml，并给予低盐（1.5g-2.0g/d）饮食，少食高钠食物（3）应用利尿剂时遵医嘱记录24小时出人量，定期测量腹围和体重。利尿速度不宜过快，每天体重减轻不宜超过0.5kg，有下肢水肿者，每天下降不超过1kg（4）避免腹内压骤增 ：勿剧烈咳嗽、用力排便及打喷嚏等,2017/11/27,46,2017/11/27,47,营养失调的护理,5. 营养失调的护理： （1）饮食护理 原则：高热量、适量蛋白、高维生素、易消化饮食，禁饮酒，适当摄入脂肪 蛋白质：豆制品、瘦肉、鱼肉等，但是血NH3升高者限制蛋白质的摄入 限制钠和