难治性高血压诊断-心内科继续教育

难治性高血压的治疗策略,难治性高血压,一高血压流行病学资料二. 难治性高血压的定义三难治性高血压的评估四. 难治性高血压的治疗,中国心血管病报告 2006,每年新增高血压患者1000万,2006年中国高血压人数超高2亿,高血压是我国严重的公共卫生问题,高血压是中国心血管病第1位危险因素,我国高血压患病率呈增长态势,发病率(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,中国心血管病死亡率攀升,乳腺癌,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,肺癌,肝癌,交通事故,糖尿病,死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2000,标化死亡率 1/10万,150,心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。 在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。,中国慢性病报告 (2006),二.难治性高血压定义（2008AHA）,应用了3种的降压药物，血压水平不能达到靶目标；3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有药物的剂量均已达到最佳；需要应用4种降压药物才能使血压达标。 控制不佳的高血压（uncontrolled hypertension）不是难治性高血压。,难治性高血压发病率,确切流行病学资料尚不清楚发病率：大部分来于降压药的临床研究 ALLHAT试验中，约15% CONVINCE试验中，约18% VALUE试验中，约10% 2008AHA：20%30%,区分伪难治性高血压,血压测量问题：血压测量前未让患者安静休息，应用相对较小的袖带白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小药物依从性差：首诊高血压患者，40%在一年内中断治疗。510年内，坚持服药患者不足40%,三 难治性高血压的评估,难治性高血压的病因难治性高血压的评估难治性高血压的诊断,1.难治性高血压的病因,生活方式药物继发性高血压,难治性高血压的原因：生活方式,肥胖：钠离子排泄障碍交感活性增高，RAAS激活盐摄入增多：升高血压， 减弱降压药物疗效饮酒：大量饮酒易患 高血压，易发生难治 性高血压,难治性高血压病因：药物,非麻醉性止痛剂 非甾体类消炎药：包括阿司匹林 选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物（减肥药、可卡因）兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）酒精口服避孕药环孢素A促红素天然甘草中药成分（麻黄属）,难治性高血压的病因：继发性高血压,睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征肾实质病变肾动脉狭窄糖尿病,睡眠呼吸暂停综合征,睡眠呼吸暂停综合征,中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率高达43，加上轻度，总患病率高达70。50高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加,Mosso L et al.Hypertension,42:161,2003,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,库欣综合症,肾血管性高血压,难治性高血压的评估,病史: 病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病治疗依从性： 药物的不良反应、 费用、服药方便与否,难治性高血压的评估,血压测量的要求： 坐位安静休息5分钟 袖带包绕80%以上 测量2次，间隔时间1分钟 测双侧，取较高一侧 随访应测卧、立位血压,难治性高血压的评估,体检 眼底，了解视网膜病变 颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音动态血压监测 评估白大衣效应，诊室血压自测血压 长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低血压，应考虑白大衣效应 白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗,难治性高血压的评估,生化评估 常规生化、电解质（血糖、肌酐等） 测定清晨卧立位RAAS 留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲 肾上腺素无创性影像学检查 肾动脉狭窄：CTA,难治性高血压治疗,1.生活方式干预2.消除病因3.调整药物治疗方案4.非药物治疗,1.生活方式干预:健康教育和提高依从性,提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键尽量使用长效和复方 制剂，简化治疗方案鼓励患者家庭自测血压,改善不良生活方式益处,2.病因治疗,对继发性高血压，治疗基础是解除病因 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 肾脏及肾血管疾病,3.调整药物治疗方案,难治性高血压，首先要鉴别诊断其次查明原因,联合治疗可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+受体阻滞剂或受体阻滞剂联合治疗,高血压的治疗,强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗措施。低、中危者：随访评估数周,高危、很高危：立刻开始药物治疗抗高血压药物治疗，包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身服药。,高血压的治疗,大多数患者需要二种或二种以上药物联合治疗，血压才能达标。2级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药物联合治疗,低剂量固定复方制剂有利于改善依从性。尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。若用中、短效药物，则每天需服23次。,高血压的治疗,降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂及低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等。ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。受体阻滞剂可用于心绞痛、心动过速的高血压患者。,联合降压治疗方案,CCB：二氢吡啶类钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂；D-K：保钾利尿剂；BK：受体阻滞剂；：受体阻滞剂,高血压患者降压治疗的血压目标,一般高血压患者目标血压：140/90mmHg,年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：65岁的老年人血压目标：150/90mmHg,高血压患者的降压治疗的血压目标,病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾病，双侧颈动脉严重狭窄患者，血压目标适当放宽为：140/90mmHg,冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时，应谨慎降压和密切观察病情,高血压相关危险因素的处理,调脂治疗：参考2007年中国血脂异常指南。抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75100mmHg）进行一级预防。血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。,利尿剂与难治性高血压,利尿剂难治性高血压治疗的重要选择约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重利尿剂可与ACEI、ARB、CCB互补联用对老年人及ISH患者效果良好,利尿剂与难治性高血压,降压治疗中利尿剂应用的问题不适当用药次数，不适当用药剂量 氢氯噻嗪 12.525mg qd没有根据肾功能调整用药 肌酐清除率25,可疑原醛症 ARR50,诊断可能性较大 ARR30且ALD20ng/dl，敏感性90%，特异性91%,螺内酯使用要点,ACEI、ARB、受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果正常血醛固酮水平时螺内酯用量：12.550mg/d不良反应：乳腺增生10%,高血钾症，胃肠道反应注意事项：Scr2.5mg/dl,K+5.0mmol/L,伊普利酮（Eplerenone）,新型选择性醛固酮受体拮抗剂通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用,四联降压治疗,ACEI/ARB+CCB+利尿剂仍不能达标时： 受体阻滞剂（受体阻滞剂，乌拉地尔） 不同种类CCB 袢利尿剂,四联治疗不能达标,盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、阿米洛利血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔肾素抑制剂：阿利吉仑内皮素受体拮抗剂（ERAs）： 达卢生坦（darusentan）,4.非药物治疗,1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架: Rheos系统,减压反射2）.经皮消融肾动脉交感神经纤维术3). 肾上腺动脉栓塞术4). 外科手术,减压反射,颈动脉窦刺激仪,颈动脉窦刺激仪,Radiograph of lmplanted Rheos System,颈动脉窦刺激仪,European Patient-Surgical Scar after 2 Months,Rheos系统治疗效果：ACC2009,收缩压 舒张压,经皮消融肾动脉交感神经纤维术,经皮消融肾动脉交感神经纤维术,收缩压 舒张压,3.肾上腺动脉栓塞术,高选择性肾上腺动脉栓塞术治疗肾上腺腺瘤、醛固酮腺瘤效果良好.Hokotate报导，治愈率82%（2733）优点：创伤出血量小，手术时间短。安全性，有效性？,4.外科