地震伤的紧急处理

心肺复苏术,（1）临床表现：意识丧失，反应消失，呼之不应，面色灰暗，瞳孔散大，眼球固定，光反射消失。股动脉及颈动脉无搏动。无心音。凡俱备以上条件时，应立即复苏，争分夺秒，刻不容缓，且持续不断。,（2）方法：体位，去枕仰卧，躺在平硬的地面或硬板床上。（3）确保呼吸道通畅，头尽量后仰，将呕吐物吸干净，有假牙取出。（4）人工通气：术者深吸口气，张开口紧贴病人的嘴，深而快地向病人口里吹气。 人工通气频率与心脏按压比例为30：2。,（5）胸外心脏按压：按压部位，胸骨中下1/3交界处。术者用一手掌按压在此，另一手掌放在此手背上，两手重叠，手指抬起，利用上半身体重量和肩、臂力量，垂直向下用力，使胸骨下陷45cm,频率80100次/分。 要求：按压应平稳，有规律，不间断。按压与放松的时间比6：4。,（6）按压有效指标：按压时能摸到大动脉的搏动，收缩压8.0kPa(60mmHg)；病人面色、口唇、指甲及皮肤色泽转红润；瞳孔由大缩小；出现自主呼吸；神志由昏迷转蒙胧或清醒；有眼球的运动，对光反射出现。（7）注意：不要为观察脉搏和心率而中断心肺复苏。按压停歇时间不超过10秒钟，以免干扰复苏效果。,（8）易出现的错误：手指也压在胸部，引起肋骨骨折；定位不当，压破肝脏或折断剑突；按压时用力不垂直、肘部弯曲用力不当，使按压的深度不够，影响效果；放松时，手掌未能离开定位点，胸部仍承受较大的压力，血液回到心脏困难。,地震伤的紧急处理,吴恒义, 孩子，快抓紧妈妈的手 献给汶川大地震中遇难的孩子们 “孩子，快抓紧妈妈的手，去天堂的路太黑了，妈妈怕你碰了头。快抓紧妈妈的手，让妈妈陪你走！” “妈妈，我怕，天堂的路太黑了，我看不见你的手。自从倒塌的墙把阳光夺走，我再也看不见你柔情的眸。” “孩子，你走吧，前面的路再也没有忧愁，没有读不完的课本和爸爸的拳头。你要记住，我和爸爸的模样，来生咱们还要一起走。” “妈妈，别担忧，天堂的路有些挤，有很多同学朋友。我们说，不哭！哪一个妈妈都是我们的妈妈，哪一个孩子都是妈妈的孩子，没有我的日子，你把爱给活着的孩子吧！” “妈妈，你别哭，泪光照亮不了去天堂的路，让我们自己慢慢地走。妈妈，我会记住你和爸爸的模样，记住我们的约定，来生咱们还要一起走。”,有这样几句成语形容地震伤,触目惊心、惨不忍睹（惨重）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；危机四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。,“5.12”地震后北川县远眺,“这还是四川绵竹市吗？”,瞧瞧！震落的石块把汽车砸的面目全非,警车咋的，地震面前一样显得那么弱小和无奈,“这还是令人神往的都江堰市吗？”,虽然医院门庭若市，但灾后的气氛截然不同,最悲情的瞬间5月14日都江堰小学赵建中抱着9岁的儿子失声痛哭，悲痛欲绝,说真的，这个孩子算是幸运的。,“我的孩子啊！”让人撕心裂肺的呼喊,“我是温爷爷，孩子，一定要顶住！”温总理在都江堰市聚源中学灾害现场（孩子叫赵其松）,这是广州越秀区华乐街支援灾区募捐现场的真实镜头，这位残疾人“走”到募捐箱前，捐出自己一分分钱积攒的全部家当30元。钱不在多，爱心无价,一、地震伤的特点,1、为楼舍房屋坍塌山体滑坡造成的压砸伤和挤压伤。突兀其来，伤员数量大、伤情复杂，涉及面广，可同时存在开放伤和闭合的多种类型，抢救任务重。 2、多发伤所占比例大。即重伤员均存在一个以上的致命伤。骨折和软组织损伤占半数以上。唐山大地震中仅高位截瘫伤员就1多万人。,3、休克多，变化快 。疼痛刺激、内脏或肢体骨折出血、心泵衰竭、长时间缺水脱水，均可致休克。休克约占5071.2%。若合并有颅腔、胸腔和腹腔损伤时，伤情可明显加重。半数以上伤员存在低氧血症。,他已经无能为力了,“孩子，再坚持一会儿，生命属于你！”,“你真的很勇敢，快出来了，再坚持一会儿！”,4、内环境失衡严重。 由于长时间无法进食进水，能量缺乏，负氮平衡；严重缺氧、低氧血症；组织脱水，电解质紊乱、高钾血症、代谢酸中毒普遍存在；神经-内分泌自我调节机能失控，机体处于严重的内环境紊乱、极度衰竭的状态。,5、感染率高。掩埋时间越长，创面伤口越多，感染的机会越大。不仅有细菌性感染，而且有厌氧菌（如破伤风杆菌引起的破伤风和梭状芽胞杆菌引起的气性坏疽）感染。伤员存在的全身炎症反应综合征（AIRS），机体免疫功能下降，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。,6、抢救难度大、相对滞后。除现场对掩埋不深的伤员可第一时间自救互救外（住简陋的平房、草房，房屋损伤不重） ，被倒塌的高大建筑物掩埋的伤员很难得到及时抢救。 原因：事发突然，伤员众多，灾情复杂，道路桥梁的破坏，山体滑坡、泥石流、倒塌建筑物的障碍，直接影响到救援人员及抢救物品机械的及时到达，,倒塌楼房的成十几吨几十吨的钢筋水泥结构搬动需要大型起重机大吊车帮忙，绝非人力手提肩扛所能凑效的（事实上，大批伤员眼睁睁的看着埋在巨大的碎石瓦砾下面而人们无能为力）；通信联络信息的中断导致各方面不能有效地协调和起动，水、电、气的中断也直接妨碍抢救工作的开展。,坚固的水泥路面，地震像饼干一样掰碎它,地震后的山体滑坡、道路阻断,由此可见，抢救工作是何等艰难,7、死亡率高。 死者中绝大多数多因机体严重损毁（欲称“砸扁了”“砸烂了”）、脑挫裂伤脑干伤、窒息、心脏大血管伤、高位脊髓伤即刻死亡；数十分钟至数小时多因呼吸、循环衰竭以及不能制止的大出血休克（内脏、骨盆或双下肢的损毁）死亡；获救者常因后期的严重感染、呼吸循环衰竭、MODS等并发症死亡。,“快，还有脉搏！”,二、影响灾情的因素,一、地震强度（严重度）和持续时间。高强度地震，高楼大厦和普通平房无法承受，唐山大地震（7.8级）使百平方公里的唐山市瞬间夷为平地，成为一片废墟；,76年唐山大地震，灾情严重，十万火急,76年唐山大地震，铁路曲折蜿蜒千里,76年唐山大地震后的路面四分五裂,二、人们的居住环境。坚固的平房在强地震时坍塌的机会要小，茅草屋肯定不能抵御强烈地震，但伤者生存的机会大得多。唐山大地震中住平房的有4/5存活（多为自救互救），而住楼房的只有1/5存活（楼房没有完全倒塌，幸存逃生），4/5遇难（约15万人，楼房瞬间倒塌、完全没有逃生的机会）。,“5.12”地震后的北川县某工厂受灾现场,汽车,“5.12”地震后北川县某工厂受灾现场,三、震时人们进行的行为。唐山地震发生在凌晨3时42分，人正处酣睡之中，全无防备，加之震级高（7.8级）又发生在人口高度密集的大城市，故伤亡极为惨重。 汶川大地震震级虽达里氏8级，但侥幸又是川北人口相对偏少的县城，而且绝大多数人正从事室外活动，在室内集中的就是学校、医院和机关，所以孩子们遭此大难。但没有像唐山大地震那样瞬间造成24万多的死亡。,震后都江堰聚源中学遇难的孩子们,四、地震的预测水平。目前还很难准确无误预报地震。75年2月4日19时36分辽宁海城发生7.3级地震是唯一一次事前预报的地震，民众疏散，故伤亡大为减少，仅死亡615人，伤近万人，但严寒冻伤和防火棚着火烧伤烧死共8271人。,近年来发生的地震,地震名称 震级 （里氏） 发生时间 死亡人数（万） 备注河北唐山大地震 7.8级 76-7-28-3-42 24.26 2万医务人员河北邢台大地震 7.2级 66-3-8-5-29 0.8064 7115医务人员云南通海大地震 7.7级 70-1-5-1-00 1.5621 5693医务人员辽宁海城大地震 7.3级 75-2-4-19-36 0.0615 震前有预测日本关东大地震 8.3级 23-9-1-2-58 10.0615 震后大火灾智利大地震 8.5级 60-5-22-19-11 0.5700 海啸引发，海潮多次上岸淹没多个城市，海啸巨浪横扫太平洋，袭击菲律宾、新西兰、夏威夷和日本 四川叠溪大地震 7.5级 33-8-25 0.0300 山崩堵塞岷江形成震后堰塞湖泊，震后45天，因余震使水壩崩决，淹死2500人。 四川汶川大地震 8.0级 08-5-12-14-28 6.9 1500万房屋倒塌， 4500万灾民 (08-6-2抗总消息）,台风海啸使人望而生畏,菲律宾马来西亚海啸使几十万人丧生,三、急救,首先建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。,气道：建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。如果存在以下情况，则应行气管插管或气管切开：在吸干净口咽异物后SaO2仍不能上升时；病人呼吸极其困难，窘迫，急促，紫绀，频率32次/分；大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷病人；气管插管或气管切开能保持气道通畅和充分氧供。,尿道：伤后尿量充裕，至少可以说明伤员尚未发生少尿性肾衰，表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，抗休克的措施是有效的。输液通道：是补液扩容抗休克的必备通道，是药物血液和营养制品的供给线。,四、地震伤处理的几项原则,1、找伤员本着“先救后找、先多后少、先易后难、科学搬运”的原则。就是说，先救治已发现的伤员，后寻找可能存在的伤员；先寻找人口聚集的地方，如居民楼、教学楼、生活区，后寻找人员较少去的地方；先解救容易解脱的伤员，后解救处理难度很大的伤员，“救出一个算一个”。把救治的重点放在大多数伤员上。,因为十几吨几十吨重的钢筋水泥石柱子对任何一个伤员都是灾难性、致命性的，早脱离一分钟就多存在一分希望，而现场抢救条件非常简陋，人们投入的人力物力精力时间十分有限，人生存的极限也十分有限，不要造成“没希望的和没希望都没了希望”的尴尬场面。应理性思维，统揽全局，合理救治。发现伤员时要科学搬动，就是要通过移动开压在伤员身的上重物，小心翼翼地把伤员搬运出来，切忌生拉硬扯硬把伤员拽出来，加重伤员的损伤。,不惜余力，全力抢救,“我不能让我的孩子一出生就没有爸爸”！ （他叫陈坚）,这位受难者叫陈坚，一位在抢救中尚可对话聊天的硬汉子，他对记者说：“我是世上第一位背上压着三块预制板（大水泥板）的人，我要坚持下去，不能让孩子一出生就没有爸爸，我这辈子没大的目标，只想平淡和你（老婆）过一辈子。”这位准爸爸被重压73小时后获救，但抢救出来后很快就去世了。令人痛心无比，也引起人们的广泛关注。诸如此类的现象地震中还有，伤员都是获救后又很快离开人世。,究其原因可能有三点：体液灌流骨盆下半身，解救出来后液体突然再分配，大量体液被分到骨盆下半身，造成心脑肾重要脏器的瞬间缺血；严重的高钾血症；受压坏死组织大量毒素的释放。也可能是全身耗竭已尽，稍一挪动即引发心跳骤停。所以在处理这类伤员时，一旦解救出来就要包扎按压双下肢防止体液的突然的离心性流向。,压埋时间与抢救存活率的关系 压埋时间 存活率（%） 当天（24h） 81.0 第二天（48h） 36.7 第三天（72h） 33.7 第四天（96h） 19.0 第五天（24h；肢体明显肿胀坏死、色泽灰暗（黑）；严重脱水状态；有破伤风或气性坏疽情况。,现场简单测试收缩血压的方法：能触及颈A者，血压 60mmHg，能触及股A者，血压 70mmHg，能触及挠A者，血压 80mmHg。,4、改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗。,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，要集中精力，全力以赴复苏挽救生命，抢救中明确诊断，伤情平稳后再根据酌情进行专科治疗。,5、始终遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。,此次汶川地震抢救中，多次出现这种情况：伤员被几十吨重的石料瓦砾死死压住，肢体因长时间压砸缺血坏死，短时间内既无法搬走巨大石料水泥板，坏死的肢体又无存活的可能，为了挽救伤员生命，只有通过截肢把伤员解救出来。,地震伤的治疗策略,“坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”。坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心确保微循环的改善和休克的纠正（补液抗休克），确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，警惕和积极处理常见的并发症，感染的预防治。,1、解除和处理危及生命的原发伤为中心,这在地震伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治“本”之举、治“源”之策。原发病灶处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它一切措施都将是辅助性的，无济于事。如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；气性坏疽病灶的清理；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。,只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。,确保微循环的改善和休克的纠正,除了因几十吨重的钢材水泥板直接砸压引起机体的直接毁损外，创伤性休克是严重地震伤早期主要致死原因之一。由于伤员长时间掩埋在瓦砾碎石中，得不到应有的液体，加之其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主），血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，休克发生率居高不下。,地震伤处理中有三种情况易漏诊：昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,补液扩容抗休克中的五个问题,其一如何补液？可分三种情况： 一是伤员因长时间重压，有严重的脏器损伤，如严重的肺挫伤、多发性肋骨骨折、血气胸、连枷胸、肺内出血、支气管断裂，肾功能不全衰竭或严重的脑挫伤脑水肿，心功能不全，机体无法在短时间内接受大量的液体。即使伤员存在明显的液体缺额，也不允许在短时间内（如24h内）把缺额的总液量一下补齐，而应有计划分步骤逐渐补充，即把缺液总液量按24h分摊，平均补入。这样，单位时间的液体入量机体就可以承受，不会造成急性肺水肿、脑水肿。受重压的时间越久，重压越重，机体受损的机率和程度就越高越重，对液体的要求也越严格。,补液扩容抗休克只要维持伤员的MAP在70mmHg (110/50mmHg)左右，尿液不少于30ml/h，休克指数（脉搏/收缩压）1即可。 瞬间大量补液引起不良后果的原因：一是受损严重的机体无法承受，极易造成急性肺水肿、脑水肿；二是在彻底止血前，超常补液会造成血压升高，加重出血；三血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，引发再出血；四会加重肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；五血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。,严重缺水伤员第一天补液总量以50100ml体重(kg)为妥。若按60kg体重计，即30006000ml/d，补液速度125250ml/h。次日再根据伤员的体液盈亏情况酌情补充。但是久压伤员突然获救解除重压时，特别是双下肢，则要即刻补足液体（20004000ml/2h），防止因体液的重新分配而造成心脑肾重要脏器缺血。,二是伤员很快被解救出来，且是四肢骨折为主的轻伤员，精神尚可，没有重要器官的损害，丢液不明显，脉搏不快有力，皮肤甲床充盈良好，休克指数1.0,尿量充裕，则鼓励伤员口服液体，总入量20002400ml/d为宜。,三是介于两者之间的伤员，受压时间较短，有脏器的损害，但不甚严重。如有肺挫伤或多发肋骨折，但呼吸不快，氧合尚好；有心率增加，但血压正常，休克指数1，脉压差30mmHg；有肾功能不全，但尿量0.5ml/h/kg；有躁动不安，精神恐惧，但无器质性病灶等。如果没有胃肠道疾病，在严密监测各脏器功能的同时，可鼓励伤员以口服液体为主，不足之量输液补充。,补液种类,以生理盐水、平衡液以主，辅以胶体，晶：胶=23：1。乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉。不主张早期输葡萄糖液。因为伤者多处在应激高峰，通过神经内分泌系统引起全身反应，包括血糖的增高。待伤员化验后对低血糖的可补糖。,其二 如何适量补硷？,如果在补液后血中的pH值 7.2以下，则就应该补硷，特别是pH值 7.1时，则应果断补硷。因为严重的酸中毒，直接影响到ATP的合成、代谢和利用，涉及全身的能源供给问题。如果快速补液后pH值 7.25以上，就不要盲目的补硷。,目前主张略酸勿硷。因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管扩张血管颅内压脑灌注压不利于脑复苏。其二，NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移脑组织渗透压加重脑水肿。其三，过量应用PH氧离曲线左移氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。,其三 如何避免医源性肾损伤？,地震伤的救治中，切忌不注重扩容补液改善微循环，而是一昧使用升压药。这样，极容易造成急性肾衰。 急性肾衰常见四种原因： 一低血压、低灌注，肾缺血；地震伤已造成这样的事实；二是严重感染、毒素的侵蚀，地震伤中在所难免； 三是不注重扩容补液改善微循环，而是盲目的应用升压药，加重肾血管的收缩痉挛； 四是不良代谢产物的损害，如挤压综合征后产生的肌红蛋白等。地震伤的常见并发症。,其四、如何纠正酸中毒？,一是加强补液扩容，改善微循环，此乃治源之策。 二是应用血管扩张药物，如654-2，阿托品，扩张微循环中的小血管，促进组织的氧合，减少乳酸的生成。 三是适量补硷。,其五、如何合理应用升压药和血管扩张药,在严重休克补液时，若收缩压80mmHg,脉压差90%以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。行呼吸机支持，以容量控制为好，潮气量812ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度不超过45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,4、落实三个环节,各脏器功能的监测和支持，资料表明，严重地震伤伤员产生的损伤效应不是1+1=2的算术效应，而是成倍增加的几何效应。它涉及多个受损的脏器、引发全身应激反应、神经内分泌代谢障碍等。因此必须对各重要脏器实行全方位监控和支持。如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用、CRRT的开展、反映各脏器功能的化验指标，均能有效地监测和维护各受损脏器。,对危及生命的紧迫因素应做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等，创造条件支持相关专科对原发病灶的处理，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、深部脓