窒息复苏讲课

新生儿窒息复苏2005与2010甘肃省新生儿重症监护指控中心 石静云,物品准备,一般物品：打开辐射床；洗手或带手套；听诊器；预热包被；2块擦身热毛巾；肩垫；胃管；氧饱和度监测吸引物品：吸引球；吸引器；吸引导管；胎粪吸引管；给氧：有流量表的氧气；检查氧源（将氧气开到5-7升；气囊；检查气囊是否漏气；面罩（足月、早产）插管：喉镜；电池；舌页（0号、1号）；检查光源是否完好；气管导管（2.5,3.0,3.5,4.0）；剪刀；胶带；CO2检测器；喉罩药物：1：10000肾上腺素；生理盐水；葡萄糖水；碳酸氢钠；纳洛酮；脐导管；注射器5ml；10ml,窒息复苏流程图,三个评估,第一个评估 第二个评估 第三个评估 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 快速评估 有无活力评估 评 估 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 和肤色 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 评估 肌张力好？ 心率100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施 吸引胎粪 贯彻复苏始终AHA . Neonatal Resuscitation. Circulation, 2005,112:91-99.,羊水清 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭声或呼吸？4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,初步复苏,保暖 体位 吸引* 擦干 刺激,保 温,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下其他因地制宜的方法, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射开放暖台,仰卧体位、头略后仰， “鼻吸气” 位。“鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅的呼吸道 摆正体位,摆正体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg。,吸净口鼻粘液,羊水胎粪污染的处理有无活力评估,羊水胎粪污染但有活力的新生儿不采用气管插管吸引胎粪。“有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100次/分。对羊水胎粪污染无活力的新生儿，应生后即刻气管插管吸引胎粪。,羊水胎粪污染的处理有无活力评估,胎粪吸引管,胎粪吸引,全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走湿毛巾,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,评估,如以上努力无效（刺激无反应），应进行如下评估：呼吸心率肤色,常压给氧,如呼吸正常、心率100次/min,有中心性紫绀，常压给氧。,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧自动充气式气囊不能用于常压给氧,气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩,通过氧气管常压给氧,2-19B,通过氧气面罩常压给氧,2-19C,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,2-19A,正压人工呼吸的适应证,患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。或有呼吸但心率低于100次/分。吸入100%氧气仍持续紫绀 肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压人工呼吸有关用氧的推荐,新生儿复苏指南推荐复苏时用纯氧，但也可用 21%100%之间的浓度的氧进行复苏。在无纯氧时可用空气复苏。自动充气式气囊只接氧源，不接储氧器时供40%的氧。如用100%氧复苏至出生后90s时仍无改善，则应将氧浓度提高到100%。,正压人工呼吸有关早产儿用氧的推荐,早产儿（32周）易受氧损害复苏时应配备空气-氧混合仪以及经皮氧饱和度仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧（以40%为宜）并及时使用经皮氧饱和度仪监测氧饱和度使其维持在90%95%。,正压通气装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T组合器自动充气式气囊作为常规备用装置,复苏气囊的类型,A,B, 2000 AAP/AHA,气流充气式气囊, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊的结构和功能,单向气流及活瓣的功能。减压阀的功能。储氧器的功能和氧浓度的控制。,减压阀, 2000 AAP/AHA,自动充气气囊：氧浓度,未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧, 2000 AAP/AHA,自动充气式气囊: 储氧器的类型, 2000 AAP/AHA,自动充气式气囊,优点:挤压后总是重新充盈总是处于膨胀状态有减压阀， 使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点：为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部需要储氧器才可供给高浓度氧不能通过面罩常压给氧,T-组合器,气囊和面罩: 安放面罩,边缘有缓冲垫无缓冲垫形状圆形解剖形大小小大,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻,在面部放置面罩,为了面罩与面部更好的密闭轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩,通气频率,气囊面罩正压通气频率为4060次/分胸外按压时为30次/分,吸气峰压,新生儿出生时可用23次3040cmH2O以后维持在20cmH2O,婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张,可能原因密闭不够气道阻塞压力不够,Click on the image to play video,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞 重新摆正头部位置 检查口咽分泌物，如有则吸引 通气时使婴儿口稍张开压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸 廓运动 考虑气管插管,胸外按压,适应症：100%浓度、有效正压给氧30秒，心率仍60次/分，在进行正压通气的同时进行胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑 背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压,拇指法压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压位置,按压胸骨下三分之一段避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压时间,下压的时间短于松开的时间, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,呼吸配合,胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查通气是否充分 如果还没有插管，考虑气管插管 插入脐静脉导管以注射肾上腺素,气管插管的指征,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿,器械准备,准备气管导管 按体重计算管端至口唇的长度,长度为公斤体重数加5（cm)或插至声带线。,气管导管管径,准备喉镜,物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物,气管内插管：喉镜握持, 2000 AAP/AHA,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管插管准备,固定头部 提供常压氧, 2000 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管：抬起镜片,上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片, 2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,气管内插管插入导管,右手持管等待声带打开插入管头直至 导管声带线位 于声带的部位, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管,气管内插管 撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭 ，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出20秒内完成,Click on the image to play video,气管插管是否成功的判断,迅速的心率增加是导管插管位置正 确并给予有效通气的最好指标。胸壁运动好，双肺呼吸音清楚。 呼气时气管导管内有雾气凝结。CO2检测器捡出导管内有CO2存在。,CO2 检测,插管时避免低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成,药 物,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧有效正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，是给肾上腺素的指征,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药，静脉建立前可先气 管内给药。静脉：1：10000溶液0.10.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中给药。气管导管内给药： 1：10000溶液0.31.0ml/kg, 吸于3ml5ml的注射器中给药。,扩充血容量,扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量 剂量和途径,推荐溶液 生理盐水 可接受溶液 乳酸林格氏液推荐剂量 10 mL/kg推荐途径 脐静脉推荐准备工作 用大注射器吸入准确剂量推荐速度 5到 10 分钟以上,新的新生儿复苏指南和教材不推荐使用碳酸氢钠和纳络酮。 在产房分娩有呼吸抑制的新生儿，纳络酮不被推荐为最初复苏用药。最好采用静脉或肌肉注射，不推荐气管内给药，无证据支持或反驳目前推荐的0.1mg/kg剂量。 两个指征不变：（1）正压通气后正常的心率和肤色已恢复但仍有呼吸抑制；（2）其母在分娩前 4 小时内用过麻醉药。,复苏时使用纳洛酮要有指征,缺氧缺血时内啡肽的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加，已被解释为 是保护脑干生命中枢的。因此，给纳洛酮虽可抑制内啡肽的释放，但可引起到脑干的血流减少，从而抵消了维持脑干生命中枢的血供，对缺氧的新生儿是不利的。 Volpe JJ.Neurology of the newborn 2001.298-382.,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。,复苏后的问题,肺动脉高压肺的并发症代谢性酸中毒低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,要重视低血糖脑损害,血糖 共识观点：在新生窒息复苏动物模型发现，低血糖与不良神经系统预后有关。当动物缺氧或缺氧缺血损害时，与正常对照组比较，低血糖症导致大面积的脑梗死和/或降低存活率。一组临床研究显示复苏后短时间内测得的低血糖症（血糖40mg/dl）与围产窒息后神经系统预后不良有关。治疗推荐：基于现有证据，尚不能确定使窒息复苏后脑损伤降到最低的理想血糖浓度。需要复苏的婴儿应监测并治疗维持血糖在正常水平。( 60-80mg/dl 为宜）,低血糖脑损害,6d CT显示顶枕皮、白质低密度,6d CT显示顶枕皮、白质低密度,10m MRI T2加权顶枕高信号、皮质萎缩,终止复苏,在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。,启动新生儿窒息复苏培训项目,2004年中国卫生部妇幼保健与社区卫生司在我国启动新生儿窒息复苏培训项目， 制定我国“新生儿窒息复苏指南” ( 卫生部妇幼保健与社区卫生司.2004，2007修订)。项目目标：五年内在我国建立一支遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。,2010复苏新进展,2010流程图,2005流程图,2010流程图,2011中国新生儿复苏指南 流程图,2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生儿复苏流程图有两项改动：1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。其余部分与2010美国新生儿复苏流程图相同。,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧饱和度仪。 J Pediatr. 2008;152:756760,初步复苏后的评估,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧或给CPAP,特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,结论,2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度。如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,关于早产儿复苏用氧,早产儿容更易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此出生后他们面临的调整有很大的不同早产儿是否可以用空气复苏？,临床研究,结果：空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，1/3治疗失败（心率60次30秒以上，或心率100次2min以上）， 剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度70%，空气组3分钟的平均氧饱和度为55%。作者认为：空气不能用于早产儿复苏。,2010指南早产儿复苏给氧建议,2010指南：因为很多2000 g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000 g或孕周60次/min，应用肾上腺素。如果具备应用肾上腺素的指征，首选静脉给予肾上腺素，剂量0.010.03mg/kg，即1：10000溶液0.10.3ml/kg ， 吸于1ml的注射器中给药。静脉用药不推荐大剂量。,肾上腺素,在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，可以气管内给予肾上腺素。气管内给肾上腺素需要大剂量(0.05 mg/kg 0.1 mg/kg)，即 1：10000溶液0.51.0ml/kg，吸于3ml5ml的注射器中给药，以达到静脉给药0.01 mg/kg的效果。,扩容,患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容。可用：生理盐水10ml/kg，510分钟以上缓慢推入。,纳洛酮,纳洛酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持。,碳酸氢钠,在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,6-110,复苏后的监测和管理,接受复苏的新生儿，复苏后要密切监测氧饱和度、血压、呼吸、输液情况、血糖、喂养和营养、体温状况等，并进行相应的处理。,复苏后的血糖监测和处理,在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。,1-113,早产儿复苏,早产儿复苏有更多的危险热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，容易受到高氧损害肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血 有感染的风险容易出现低血容量,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿保温,增加室内温度，对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。预热辐射保温台在复苏台上放置轻便的加温热垫对小早产儿用塑料膜保温,8-115,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜，置于辐射保温台进行复苏。应注意体温监测，避免体温过低或过高。,早产儿复苏用氧,早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。2010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度（见正压通气）。,早产儿辅助通气,早产儿正压通气时应有恒定的吸气峰压，一般为2025 cmH2O，以避免肺损伤。早产儿正压通气时最好保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。因此，推荐使用T-组合复苏器。,表面活性物质,对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质，可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质（PS）进行防治。,给肺表面活性物质,减少早产儿颅脑损伤,由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注意：操作要轻巧。避免头低位（垂头仰卧位）。避免过高的气道压力，避免通气参数过快的变化。避免输液速度过快，避免使用高渗药物。,复苏后的特别注意事项,监测和控制血糖：早产儿糖原储存低于足月儿，经复苏后很可能迅速地耗尽而发生低血糖。监测早产儿呼吸暂停、心动过缓，并迅速进行干预。监测和控制氧饱和度：早产儿易受低氧和高氧的损害，应在氧饱和度仪监测下指导供氧或停止吸氧。,HIE发病主要环节是第二次能量衰竭的发生，尤是迟发性能量衰竭，后者可启动一系列生化级联反应“瀑布”式的发生，加重神经元死亡二次能量衰竭之间的间期即为治疗的“时间窗”，是神经保护措施成功的最佳时期。动物模型为615h，新生儿为6h。,临床表现是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。1.有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心100次/min，持续5min以上；和/或 羊水III度污染) 或 者在分娩过程中有明显窒息史；2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 3分，并延续至5min时仍 5分；和/或者出生时脐动脉血气 pH 7.00；,新修订的HIE临床诊断标准,2004.11全国新生儿学组（长沙）,3. 出生后不久出现神经系统症状并持续至 24h 以上,如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变 (增高正常、减低或松弛)，原始反射异常 (拥抱反射活跃、减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征状 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失) 和前囟张力增高；4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。中华儿科杂志，2005，43：584.中国当代儿科杂志, 2005，7：7998.,新修订的HIE临床诊断标准（续）,2004.11全国新生儿学组（长沙）,光凭CT低密度改变不要轻易诊断HIE,在诊断 HIE需避免误区及注意几个问题，尤其是不论足月儿或是早产儿如无围产缺氧病史（ 尤其需严重宫内窘迫）或生后窒息史，生后1数天内 无临床神经系统症状，影像扫描在3 4 周复查时也无特殊神经病理类型的改变，光凭CT低密度改变不要轻易诊断HIE，更不能是脑瘫的依据。 虞人杰.中华儿科杂志，2005，43：561-563.,HIE 诊断及预后评估中 CT 存在问题,一、3 12 日 CT 扫描不能完全反映 HIE的病理 改变，需要 1 个月时复查 二、CT 脑白质低密度要综合评估： 脑白质低密度范围、 程度（CT值 ）及形态改变三者结合才能明确脑 损害的存在 三、早产儿 3 12 日扫描不能明确脑损害的存在,需要纠正年龄 40 周 时评估 四、 3 12 日 CT 评估预后的特异性差 虞人杰 .中国实用儿科杂志，2005, 20:65-67.,CT诊断的注意事项,1、脑白质低密度的CT值18 Hu为低密度，不同胎龄的新生儿在脑CT图像中存在着与发育有关的正常低密度现象，早产儿表现为双侧额叶和枕叶，足月儿表现在额叶，生后2个月才基本消失。不成熟脑的含水高，脑髓质化不完全，缺乏髓鞘形成。2、CT机在调试过程中可能会有差异。因此CT诊断HIE之前，先要确定所用CT扫描正常新生儿脑白质低密度的CT值（xs）平均数减去2个标准差即为白质低密度的CT值；3、HIE的诊断以临床为主，无围产缺氧因素和临床表现，光凭CT低密度改变不能轻易诊断HIE；4、生后312 dCT扫描不能完全评估脑损害，需要动态观察，观察HIE主要病理改变需要在发病34周；5、早产儿评估白质低密度宜在纠正年龄40周时；6、白质低密度范围、程度（CT值）及皮质低密度改变三者结合起来，才能更准确、客观地评价缺氧缺血损害的CT诊断。,HIE主要临床鉴别诊断,一、巨细胞包涵体(CMV)病 如有神经系统CMV感染应发生在孕早期，可致胎儿流产、死胎，成活者出生时体格、脑发育迟缓，脑坏死、钙化。会出现小头畸形和CT扫描在室管膜下脑室周围较多量的钙化灶等。应检测CMV感染的活动性指标如尿脱落细胞检查巨细胞包涵体；做腰穿脑脊液检查：脑脊液CMV-IgM检测，脑脊液蛋白定量增高和单核细胞计数；PCR法测 CMV-DNA等。血清 CMV-IgM 只能提示生后可能有CMV感染，不是宫内神经系统CMV感染的指标。,HIE主要临床鉴别诊断,巨细胞包涵体(CMV)病,CT特点：白质软化、脑室轻度扩大、室管膜下较多量高密度钙化点,CT特点：白质软化、脑室扩大、室管膜下较多量高密度钙化点,HIE主要临床鉴别诊断,二、脑发育及脑血管发育异常 诊断：巨脑回、脑梗死 一例无生前 及围产缺氧病史 的足月 新生儿，其家族中也无遗传、代谢及畸形病史。 生前、围产期均无缺氧病史，足月顺产生后 无窒息。生后反应较差，肌张力略低，数小时后惊厥以右侧上下肢为重，无颅高压症，,HIE主要临床鉴别诊断,次日脑电图无异常，头颅CT扫描，左侧自小脑上池至顶叶广泛低密度，以顶叶为著，考虑左脑梗死，MRI显示右侧额颞叶巨脑回，MRA结果左侧大脑中动脉及大脑前动脉无显影，诊断为先天性大脑、脑血管发育异常可能性最大。,HIE主要临床鉴别诊断,四、低血糖性脑损害 早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生，如出生时重度窒息时，更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤。后者与缺血缺氧性脑病的发病机理相似。但在代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上有其特点。,新生儿窒息缺氧临床监察,以下标志(markers)提示严重宫内窘迫并为生后识别窒息新生儿是否处于极高危脑损害。 1 产程中评估：胎心率异常和羊水胎粪污染。胎心监护 有频繁的 晚期减速或胎心变异 消失 常提示严重的心脑缺氧；而大部分羊水胎粪污染新生儿并不会发展为中-重HIE。 2 产房标志 （1）Apgar评分：持续低评分（5、10、20 min）会增加窒息病死率和 HIE 发生率。5分钟低评分如结合其他指标：病理性胎儿酸中毒、复苏需气管插管， 提示有明显的产时损害 。,新生儿窒息缺氧临床监察,（2）心肺复苏：在产房需要心肺复苏 (CPR)当 合并严重胎儿酸中毒，明显增加异常神经系统预后的危险性。 窒息缺氧 不良预后 正常预后 CPR 脐血pH7 10.8% 89.2% 敏感性 86%，特异性92%，阳性预测值89% Perlman JM. Clin Perinatol, 2006, 33:335-353.,1.1 推荐维持适当的通气和氧合（）,低氧血症和重度高碳酸血症：损害脑血流自主调节功能，导致压力被动性脑循环。应维持正常的氧分压和二氧化碳分压：避免低氧血症、高氧血症、高碳酸血症和低碳酸血症的发生。,1.2 推荐维持适当的脑血流灌注，避免血压剧烈波动（）,存在压力被动性脑血循环，任何轻度的血压波动都会加重脑损伤。应维持正常动脉血压值：避免发生体循环低血压（加重缺血）、高血压（导致脑出血的风险）和血液高凝状态。,1.3 推荐维持适当的血糖水平（）,低血糖和高血糖对 HIE 患儿都是无益的，尤其是急性期低血糖。血糖维持在.2.6 mmol-1，避免低血糖加重脑损伤。避免高血糖，因其高渗透作用可能导致脑出血和血乳酸堆积等不良结局。,1.4 推荐适量限制入液量，预防脑水肿（） 不建议常规使用甘露醇预防脑水肿（） 不建议使用激素减轻脑水肿（）,患儿常同时存在