腹透的发展和临床优势新进展

腹透的发展和临床优势,中山大学附属第一医院肾内科姜宗培,Global maintenance dialysis population (1990-2010),Lysaght, JASN 2002,30,34,41,37,59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,020,53,240,45,30,700,33,860,37,534,61,350,75,900,91,120,4,922,5,460,5,924,7,670,8,340,10,080,0,10,000,20,000,30,000,40,000,70,000,100,000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,HD,PD,101,200,84,240,68,920,42,458,39,220,34,622,The increasing Dialysis Patients in China,中国透析病人预测(每百万人口),世界各国透析病人数(每百万人口),Eligible subjects：7,213(5,009 from urban area and 2,204 from rural area) Response rate: 93.5% Prevalence of CKD: 12.1% Awareness of CKD : 9.6% Risk factors: age, hypertension nephrotoxic medications, rural area, CVD，hyperuricemia,Prevalence and risk factors associated with CKD: a population study from Southern China,Chen W, Yu XQ et al. NDT 2009;24:1205-12,CKD is a big public health problem in Southern China,So many ESRD patients in China !,Rapidly increasing ESRD patients in China,中国终末期肾病的现状,每年以 10%12%的速度增长全国大约有20万人接受透析治疗还有约100多万人没有得到治疗终末期肾病病人治疗费用昂贵如何让更多终末期肾病病人得到有效治疗?,如何治疗肾衰竭？,肾移植,19世纪人们认识到腹膜具有半通透性 1965年Tenckhoff管问世 1972年IPD技术趋于成熟 1978年CAPD技术引起世界的关注 袋装透析液使透析病人更为方便 “O”型管的问世腹膜炎显著降低 双联系统更方便，腹膜炎发生率更低新型透析液,腹膜透析的发展历程,中国腹膜透析的发展历史,60年代率先开展PD治疗 70年代成功开展CAPD 80年代PD得到了广泛应用 90年代以后各项技术日益成熟 透析的质量更加得到重视,Increased registered PD patients in SYSU,2008,566,PD Center Current in SYSU,2009.9.30,More Younger patients select PD,Patient Survival for Prevalent Patients,Technique Survival for Prevalent Patients,Drop-out rates of PD patients (2006-2008),TOT of PD Patients in SYSU,腹透的优点,1. 保护残余肾功能2. 有助于控制血压，维持液体平衡及防止左心室肥厚的发生3. 有助于移植肾功能的恢复4. 减轻贫血 5. 减少丙肝感染机会6. 生活质量7. 费用相对较低8. 生存率,透析方式对残余肾功能的影响,Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598-604,治疗时间（月）,48,0,1,2,3,4,5,0,6,12,18,24,30,36,42,残肾肌酐清除率 (ml/min),RRF is an important predictor on patients outcome,Li, et al: Nephrol Dial Transplant 2005;20: 396403,残余肾功能的作用,降低死亡率,促进总体溶质清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),利于体液控制,允许更自由的进食与饮水,内分泌功能产生促红细胞生成素 Ca+, 磷与维生素 D,有利于 2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善营养状态,提高生活质量,“新透析患者残余肾功能下降的危险因素”,USRDS 透析发病率和死亡率研究报告于美国1996年新开始接受HD和PD治疗的成年患者中随机取样共有2211名患者入选。透析开始后第8-第18个月期间，记录了1819名（82）患者的尿量尿量 200ml/24 hours 时定义为残余肾功能丧失,Moist LM, et al, J Am Soc Nephrol,残余肾功能丧失的相关因素,变量 比率 (尿量 200ml) P 值年龄 (每相差 10 年) 1.01 0.03女性 (vs. 男性) 1.500.001黑种人 (vs. 白种人) 1.850.001亚洲/其它人种 (vs. 白种人) 1.52 0.04ESRD发病时的CrCl值(ml/min) 0.96 0.04PD (vs HD) 0.310.001是否使用ACEI类药物 0.720.01是否使用钙通道阻断剂 0.700.01,Moist LM, et al, J Am Soc Nephrol,* CAPD与APD患者残余肾功能的下降无显著差异 (OR=1.11, p=0.54) ； 分别使用合成膜与纤维素膜透析器的患者的残余肾功能的下降无显著差异 (OR=0.80, p=0.33),CAPD对残余肾功能的保护优于HD生理机制,避免了HD过程中渗透压和体液量急速下降导致的肾缺血HD过程中体外循环产生的炎性介质可能对肾脏造成损害某些PD患者的蛋白摄入较少，减少了肾毒性,血压, 左心室肥厚与体液平衡,心血管疾病是透析患者死亡的主要原因因而控制相关危险因素尤为重要透析方式会对此有何影响?,JSDT 调查: 日本透析患者的血压控制,结论:“PD患者的平均动脉压低于HD患者的透前平均动脉压”“这同样可以用透前HD患者的水负荷较PD患者重来解释.”,血压,mm Hg,Shinzato T, et al, Kidney Int,CAPD对心血管系统的长期保护作用：CAPD与HD的前瞻对比研究,30 CAPD 和 37 HD 患者对比两组患者的年龄、性别、透析时间和相关危险因素透析开始后60-90天内进行超声心动图检查至少12个月后进行复查(25 + 10 months)两组患者的基础超声心动图数据、血压和血红蛋白水平相似,Gaggioni M, Cancarini GC, Maiorca R, et al, Blood Purif,PD组患者血压明显下降,- HD患者的血压参数无明显变化,Gaggioni M, Cancarini GC, Maiorca R, et al, Blood Purif , 1997,*,*,* p 0.01* p 0.032,CAPD的心脏保护作用：CAPD与HD超声心动图的比较,复查时 (25 + 10 months)PD 患者的左心室厚度指数和左心室舒张末压显著低于HD患者,Gaggioni M, Cancarini GC, Maiorca R, et al, Blood Purif,p=0.007,p=0.023,*,*,*,*,CAPD 与 HD的比较:对心血管系统的影响,Canziani MD, et al, Artificial Organs,患者 %,腹膜透析的血流动力学优势,Adapted from Canziani MD, et al. Artificial Organs,持续的超滤保持血管内容量的稳定电解质紊乱较少较好的早期血压控制较高的血红蛋白水平,PD对心脏的潜在负面影响,高脂血症高血糖水负荷重,贫血:PD与HD的比较,PD患者的血红蛋白浓度维持在较高水平原因尚不明，但与HD过程中失血引起的铁离子缺乏有关因而可以减少EPO的用量和总体治疗费用,贫血的处理CORR EPREX 研究,贫血的处理 续CORR EPREX 研究,贫血的处理 续CORR EPREX 研究,丙肝感染:HD vs PD,在许多国家，HD中心内的HCV院内感染普遍存在由于丙肝病毒经血源传染，因而可以通过严格的预防措施以使其发生率降至最低HCV是影响发病率和死亡率的主要因素PD治疗可以在很大程度上解决这个问题,7%,13%,16%,19%,23%,31%,44%,47%,50%,35%,25%,5%,2%,2%,0%,17%,8%,12%,34%,5%,15%,20%,0%,20%,40%,60%,McIntyre,Brugnano,Chan,Jonas,Cantu,Dussol,Barril,Neto,Selgas,Huang,Yoshida,HD,PD,Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999,不同透析方式患者丙型肝炎病毒感染发生率,生活质量,开始透析治疗3个月后比较PD和HD患者的生活质量: 经过多变量的分析发现, 以下临床因素可能降低透析患者的生活质量:并发症多血红蛋白水平低残余肾功能少与PD患者比较，HD患者的与心理因素相关的生活质量较差。,Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis,腹透患者的就业率较高,Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592Powe NR, Fink NE, Nefrologia, 1999; 68-72Julius M, et al. Arch Intern Med, 1989; 129:839-842,患者就业百分比,Choice,Study,0,5,10,15,20,25,30,35,40,Merkus,Julius,PD,HD,生存率:HD vs PD,争议很大因分析方法不同，结果也各不相同没有随机抽样研究，所有分析资料均来源于登记中心,腹透和血透的患者生存率在总体上是相当的,多篇报道提示腹透和血透的生存率相似,1. Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14: 2851-28602. Vonesh EF, et al. KI 2004;66:2389-24013. Vonesh EF, et al. KI 2006;70:S3-11,不同治疗年限的腹透病人生存率均显著提高,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis,随访时间-月,生存率 (%),CAPD与HD患者生存率的比较,p .001n = 10,633,慢性肾衰竭的一体化治疗,残余肾功能,血透,肌酐清除率 (ml/min),20151050,透析时间,开始时机,腹膜透析,移植,腹透,The Study of Reimbursement of Dialysis patients,Aim of the study - Analyze the current situation of dialysis reimbursement - Improve the reimbursement system and make a proper medical insurance policy in China10 hospitals in 6 cities were investigated Beijing, Shanghai, Guangzhou Shenzhen, Changsha, Zhengzhou,( Chinese Medical Insurance Association 2006 ),Medical expenses in different modality,Higher PD penetration can provide treatment to more ESRD patients,(849),0,1,737,3,526,5,370,7,270,9,231,0,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,95%,90%,80%,70%,60%,50%,40%,Proportion of HD patients,Additional patients can be treated,0,Medical insurance can cover more dialysis patients if more ESRD patients select PD modality,将腹透比例增至30%，到 2