鼻咽癌颈淋巴结转移的分布规律以及对颈部靶区勾画的意义胡超苏

鼻咽癌颈淋巴结转移的分布规律以及对颈部靶区勾画的意义,胡超苏 王孝深 应红梅 何霞云 吴永如 冯 炎,复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科,前言颈淋巴结的转移规律鼻咽癌IMRT 颈部靶区勾画的探讨,1. 放射治疗的地位,放射治疗仍然是治疗鼻咽癌主要的治疗模式：、期单纯放疗，、期放化疗综合治疗IMRT提高肿瘤靶区剂量，降低周围关键器官剂量，最适合应用到鼻咽癌,1. IMRT 的要求,不仅准确勾画GTV,而且要准确勾画CTV (鼻咽原发肿瘤CTV和转移淋巴结CTV)鼻咽癌淋巴引流丰富，淋巴结转移概率高，首诊患者6090有转移所以找出淋巴结转移规律对靶区勾画十分重要,What is the target?,研究目的,找出鼻咽癌淋巴结转移的分部规律探讨颈部靶区的勾画,2 淋巴结转移的分部规律,2.1 材料和方法,2003年7月2003年12月，259例初次治疗的、病理学证实的鼻咽鳞癌患者，男性196例，女性63例男女比例约为3.1：1年龄范围1278岁（中位年龄47岁，平均年龄49.5岁）82例患者行颈淋巴结穿刺证实为转移性鳞癌。,淋巴结的区域评价,根据RTOG 2003年6月制定的分区准则（具体参照表1）来确定LN的位置，如果超越边界，则根据LN大部分所在的区域确定。,RTOG分区,RTOG meeting,June26-29,2003 at Delta Center-ville, montreal, Canada,retropharynx,上 颅底下 舌骨体上缘前 腭帆提肌后 椎前肌肉外 颈内动脉内缘内 中线,上 C1上缘下 舌骨体下缘前 颌下腺后缘后 胸锁乳突肌后缘外 胸锁乳突肌内缘内 颈内动脉内缘,Level II,上 下颌骨下 舌骨体前 颈阔肌后 舌骨体外 二腹肌,Level I a,上 颌下腺上缘下 舌骨体前 颈阔肌后 颌下腺后缘外 皮肤、颈阔肌内 二腹肌前腹,Level Ib,上 舌骨体下缘下 环状软骨下缘前 胸锁乳突肌前缘 颈阔肌后 胸锁乳突肌后缘外 胸锁乳突肌内侧内 颈内动脉内缘 头夹肌、肩胛提肌,Level III,上 C1下缘下 颈横血管前 胸锁乳突肌后缘后 斜方肌前缘外 颈阔肌、皮肤内 肩胛提肌、夹肌 对于NPC,下界是Ho三角,Level V,上 环状软骨下缘下 胸锁关节上2cm前 胸锁乳突肌 前缘皮肤后 胸锁乳突肌后缘外 胸锁乳突肌内侧内 颈动脉内缘、斜角肌,Level IV,上 甲状软骨下缘下 胸锁关节上2cm前 皮肤、颈阔肌后 气管食管间外 甲状腺内侧、皮肤,Level VI,RTOG分区的DRR,诊断标准,无论LN直径大小，存在中心坏死。 LN成簇分布 （3，直径接近1cm, 或者1cm）。单个LN，圆形，横径大于1.0cm。对于临床能够触及到的LN，质地坚硬。咽后LN：除了 外，再加下列一点：LN与鼻咽原发肿瘤或者正常组织之间存在低密度的脂肪间隙。,a LN直径1cm, 但有中心液化坏死，认为是转移,咽后肿块认为肿瘤外侵导致，不属于咽后淋巴结转移（没有低密度的脂肪间隙）,咽后淋巴结转移，存在低密度脂肪间隙,双侧咽后淋巴结转移，存在中心坏死,右侧咽后LN转移，直径1cm,左侧咽后LN直径1cm，认为不是转移,LN成簇分布,圆形LN,直径1cm,LN非圆形，而且触诊质地柔软，不属于转移,II a,II b,2.2 结果,259例患者中，218例（84.2）存在淋巴结转移65例仅左颈转移，60例仅右颈转移，93例（35.9）双颈转移。,鼻咽癌淋巴结转移的总体分布示意图,耳前0.9 咽后72.0,特别说明,6例b淋巴结转移的患者，其同侧的a、 b、 和都广泛存在淋巴结转移，而且b、 淋巴结已经融合，最大径大于6cm其中2例（0.9）同时伴有耳前淋巴结转移，而且B和的淋巴结已经融合，直径大于8cm 。C1层面上没有独立的LN转移,跳跃性转移的评价,以舌骨体和环状软骨下缘水平为界，将颈部划分为上、中、下3个区组， 第1组包括a、b、a、 b、咽后 第2组包括、的上部和的上部 第3组包括、的下部和的下部,跳跃性转移概率,137例(62.8%)发生单一区组转移，第1组135例（61.9） 第2组2例（0.9） （区上部）第3组081例(37.2%)发生多区组转移第1第2组: 55例（25.2）第1第3组: 3例（1.4）第2第3组: 0例23例（10.6）同时累及3个组跳跃性转移概率0.91.42.3,T分期和各区淋巴结转移总数之间的2检验结果,T分期 n. b a b 咽后 T12 214 5 101 162 70 18 56 132T34 45 1 14 30 8 2 9 252 .002 .657 1.582 3.681 .821 .753 .585P值 .963 .053 .208 .051 .365 .386 .445,T分期和淋巴结转移没有明显相关性,转移规律,淋巴结转移按照从上到下，从近到远的规律发展，很少跳跃性转移（2.3）淋巴结转移和T分期没有明显相关性,3 转移规律对颈部CTV勾画的参考价值,Sham 前瞻性研究271例NPC的LN分布,204例（75.3）存在转移， 54例（26.5）单纯右颈， 70例（34.3）单纯左颈， 80例（39.2）双侧转移,Sham JS et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1990, 19(4): 929-933.,右颈 左颈II 128/134(95.5%) 143/150(93.5%)III 83/134(61.9%) 88/150(58.6%)IV 23/134(17.2%) 21/150(14.0%)V 59/134(44.0%) 66/150(44.0%)Ib 20/134(14.9%) 16/150(10.7%)Ia 0 0锁骨上 14/134(10.4%) 12/150(8.0%)耳前 0 1/150(0.7%),跳跃性转移概率,右颈 左颈 1个区 上 42/43(97.7%) 53/58(91.4%) 中 1/43(2.3%) 5/58(8.6%) 下 0/43 0/582个区 上中 55/59(93.2%) 65/67(97.0%) 上下 3/59 (5.1%) 1/67(1.5%) 中下 1/59(1.7%) 1/67(1.5%),对颈部靶区确定的指导意义,明确触诊到LN,照射野可以外放一个引流区LN不确定，可以外放2个引流区,150例No鼻咽癌上颈部放疗后颈部复发和转移的情况,颈部复发转移部位复发转移例数%上颈照射野内32.0下颈未照射区21.3先有鼻咽复发后有颈复发42.7合计96.0,IMRT颈部靶区范围,影像学No: