原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinoma,肺癌流行病学,流行病学,50年来发病率和死亡率急剧上升在发达国家及我国大城市在常见恶性肿瘤占首位在农村则占第四位发病年龄在40岁以后迅速上升，70岁达高峰，大城市发病年龄提前10年，男女比例为2 : 1五年生存率1020%，80%的患者在发现后1年内死亡,肺癌,1. 病因,2. 分类,3. 诊断,4. 治疗,病 因,吸烟 职业因素 空气污染 电离辐射 饮食与营养 其它（疤痕癌）,病 因,吸烟与肺癌的关系,吸烟肺癌,吸烟与肺癌的关系,80-90%的男性肺癌与吸烟有关19.3-40%的女性肺癌与吸烟有关吸烟者比不吸烟者肺癌死亡率高10-13倍吸烟量越大、烟龄越早、越长，死亡率越高女性被动吸烟，肺癌危险性增加50%吸烟的种类不同，患肺癌的相对危险性不同戒烟持续15年肺癌危险性才与不吸烟者相近,肺癌的分类学,按解剖学部位:中央型（3/4）周围型（1/4）按组织学分类:小细胞肺癌: (15-20%)非小细胞肺癌: (80-85%),肺癌的分类学,病理和分类,一、解剖学分类：中央型肺癌 指发生在段支气管至主支 气管的癌肿，约占3/4，以 鳞癌和小细胞未分化癌较多。周围型肺癌 指发生在段支气管以下的 癌肿，约占1/4，以腺癌为主。,中央型,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,二、组织病理学分类：1.非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌及其他（腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等）2.小细胞肺癌（SCLC） 燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。,鳞状细胞癌,最多见，约50%+多见于老年人（50）男性居大多数,与吸烟有关系密切常见于中央型生长速度较缓慢 病程较长对放疗化疗较敏感手术切除率高淋巴结转移早 血行转移晚 5年生存率高,鳞状细胞癌,肺中央型 鳞状细胞癌 起源于右主支气管肿瘤质地坚韧 切面呈浅白色到到黝黑色,鳞状细胞癌,鳞状细胞癌 肿瘤中央空洞 可能因为肿瘤的生长速度过快 超出了血液供应的能力而坏死,鳞状细胞癌,小细胞癌,发病率仅次于鳞癌年龄较轻 40左右男性多于女性 与吸烟有关大多为中央型恶性程度高 生长快 较早出现淋巴(为主) 血行广泛转移对放疗 化疗敏感预后最差,小细胞癌,小细胞癌,小细胞(燕麦细胞) 中央型 向周围广泛传播切面质地软 分为小裂片颜色为白色到黑色的外观 肿瘤引起左肺主支气管阻塞 远端肺组织塌陷燕麦细胞癌具有很强的浸润性 常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移。,腺癌,发病率居第三位年龄较小 女性多见 多为周边型早期一般无症状 多为X线发现（球型病变）生长较缓慢 可早期发生血行转移 淋巴转移晚放疗 化疗敏感性低,腺癌,转移,直接扩散淋巴转移 最常见的扩散途径 血行转移,直接扩散,癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长 管腔部分或完全阻塞癌肿向外侵及临近肺组织 穿越叶间裂侵及其它肺叶癌肿 中心液化坏死形成癌性空洞癌肿侵及胸内其它组织和器官,淋巴转移,小细胞癌 早期即可淋巴转移癌细胞 淋巴管段 叶支气管周围淋巴结肺门隆突下淋巴结纵隔支气管旁锁骨上 前斜角肌颈部淋巴结淋巴转移多发生在同侧 也可在对侧（称交叉转移）癌肿侵及胸壁 膈肌 a: 腋下淋巴结；b: 腹主动脉旁淋巴结,血行转移,肺癌晚期表现 病人预后差腺癌 小细胞癌较鳞癌更为常见癌细胞肺静脉体循环全身 （肝 骨骼 脑 肾上腺多见）,临床表现（一）：原发肿瘤引起的症状,1.咳嗽 2.咯血 3.喘鸣 4.胸闷、气急 5.体重下降 6.发热,临床表现（二）：局部扩展引起的症状,1.胸痛 2.呼吸困难 3.咽下困难 4.声音嘶哑 5.上腔静脉压迫综合征 6.Horner综合征(颈交感神经麻痹，表现为：瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷、患侧面部无汗),上腔静脉阻塞综合征（图片1）,Horner综合征（图片2）,临床表现（三）：远处转移症状,肝脏 中枢神经系统 淋巴结 骨骼,临床表现（四）：副癌综合征,概念 癌肿作用于其它系统引起的肺外表现 如内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称为伴癌综合征(paraneoplastic syndrome)。,临床表现（四）：副癌综合征,肥大性肺性骨关节病(特点) 分泌促性腺激素 分泌促肾上腺激素样物 神经肌肉综合征(特点) 抗利尿激素分泌失调综合征SIADHS 高钙血症(特点) 其它，如类癌综合征,肥大性肺性骨关节病,多见于鳞癌，也见于肺转移癌。表现为杵状指（趾）和肥大性 骨关节病，二者常同时存在， 杵状指具有发生快，指端疼痛， 甲床周围环绕红晕的特点。骨 关节病多侵犯上下肢长骨远端。切除肺癌后症状可减轻或消失， 肿瘤复发再现。,神经肌肉综合征,多见于小细胞未分化癌与肿瘤的部位和有无转移无关，包括小脑皮质变性，脊髓小脑变性，周围神经病变，重症肌无力和肌病等。可于肿瘤出现前数年或与肿瘤同时发生，也可于手术切除后发生。,副癌综合症,副癌综合症,副癌综合症,影像学检查,胸部X线检查电子计算机X线体层显像（CT）磁共振显像（MRI）放射性核素扫描（ECT）正电子发射计算机体层显像（PET）,影像学及其他检查,一、胸部X线检查：1.中央型肺癌：（1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶 （2）单侧性肺门肿块（3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成 “S”型的典型的征象。（4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、 局限性肺气肿。,中央型肺癌,周围型肺癌： 局限性小斑片状阴影； 肿块增大呈圆形或类圆形，边缘 呈分叶状，有切迹或毛剌。 癌性空洞,肺癌周围型,肺癌周围型,癌性空洞,CT 能发现普通X线不能显示的解剖结构，特别是对位于在心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面及肋骨头等部位极有帮助。,中央型肺癌,中央型肺癌伴阻塞性肺不张,周围型肺癌,周围型肺癌,细支气管肺泡癌,肺泡细胞癌,肺转移癌,MRI在明确肿瘤与大血管关系上明显优于CT，可进一步了解肿瘤部位、范围，肺癌与心脏、大血管、支气管、胸壁的关系，评估手术切除的可能性。,中央型肺癌 MRI,中央型肺癌 MRI,痰脱落细胞检查非小细胞癌的阳性率较小细胞癌的阳性率高，在7080%。,痰涂片见腺癌细胞,胸水中见肿瘤细胞,支气管镜检查,支气管镜：是诊断肺癌最重要的手段之一，对位于近端气道内的肿瘤活检阳性率为90-93%。对于喉结核、较重心肺功能不全，主动脉瘤，颈椎病及严重脊柱畸形，全身情况较差，有上腔静脉阻塞综合症，气管严重变形及肺部严重感染或咯血者，肺功能严重减弱或在支气管哮喘发作期患者不宜行此项检查。,CT仿真支气管镜,纵隔镜,纵隔镜诊断纵隔淋巴结转移的敏感度可达81%，特异度为100%。准确率为93%但纵隔镜公对纵隔淋巴结转移情况进行分期不明确。,活组织检查开胸肺活检肿瘤标记物检查 如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、NSE、cyfra21-1等。,CT引导下肺穿刺针吸活检,CT引导下肺穿刺针吸活检,肺癌的诊断程序,重视主诉 胸正侧位片 痰细胞学 胸水 胸穿 胸部CT 支纤镜 胸腔镜 纵隔镜淋巴结肿大 细针穿刺 经皮肺穿刺 活检,早发现 早诊断 早治疗,诊断：早期诊断至关重要,患者：对肺癌知识的了解医生：对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊和误诊对高危人群（40岁以上长期吸烟，吸烟指数400年支），如有下列征象（早期诊断线索）之一应进行排癌检查：,早期诊断线索,1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治 疗无效； 2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者； 3.持续或反复痰中带血而无其它原因可 解释者；,4.反复发作的同一部位的肺炎，特别是 段性肺炎； 5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无 大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治 疗效果不显著者； 6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）,7. X线：局限性肺气肿或段、叶性肺不张 8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增 大者； 9.原有肺结核病灶已稳定，而形态或性 质发生改变者；,10.无中毒症状的胸腔积液，尤以血 性、进行性增加者； 11.以肺外表现为首发症状者，需进行 必要的辅助检查。,鉴别诊断,一、肺结核 1.结核球与周围型肺癌鉴别； 2.肺门淋巴结结核与中心型肺癌相鉴 别； 3.急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌 相鉴别； 4.结核性胸膜炎与恶性胸水相鉴别；,结核球,肺癌,结核球与周围型肺癌,肺门淋巴结结核与中心型肺癌,鉴别诊断,二、肺炎三、肺脓肿,肺炎,肺癌(1/4)早期 肺炎形式出现 肺癌所致肺炎起病缓慢无毒性症状 抗炎治疗吸收缓慢,肺脓肿,明显感染症状 痰多 脓性抗痨无效X线薄壁空洞 内壁光滑常有出血,肺脓肿,2009 IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T),T,最长径；具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为T2a,Frank C et al, The new lung cancer stagin g system, Chest , 2009,136:260-271,2009 IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T),T,不常见的中央气道浅表扩散分类为T1,system, Chest, Frank C et al, The new lung cancer staging 2009,136:260-271,2009 IASLC 肺癌分期：区域淋巴结 (N),N,2009 IASLC 肺癌分期：远处转移 (M),M,|排除细胞学阴性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液,肺癌治疗思维决策,先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案治疗结束安排随防计划,原则：早期肺癌尽力手术，中晚期以 化疗、放疗综合治疗 1、非小细胞癌： a期 手术为主的综合治疗 b期 放疗为主的综合治疗 期 化疗为主的综合治疗 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗,治 疗,（一）手术 新进展：扩大手术适应症 缩小手术切除范围 气管隆凸成形术（二）化学药物治疗 小细胞癌 非小细胞癌,（三）放疗、 姑息、根治（四）肺癌介入治疗（五）生物治疗（六）基因治疗,1肺癌较常见的类型，是【D】 A.腺癌 B.未分化癌 C.肺泡细胞癌 D.鳞状细胞癌2肺癌的转移方式中，下列何者正确【D】 A.鳞癌发生血行转移出现早 B.肺泡细胞癌，早期血行淋巴转移 C.腺癌早期发生淋巴转移，血行转移较晚 D.未分化癌早期出现血行，淋巴转移,3.早期肺癌，首选的治疗方法，是【D】 A.药物治疗 B.放射疗法 C.放疗加化疗 D.手术切除病肺4.肺癌常见的症状，是【C】 A.脓性痰 B.白色泡沫样痰 C.血痰 D.胸闷，气短,5.诊断肺癌常用最主要手段，是【C】 A.痰细胞学检查 B.支气管检查 C.胸部X线检查 D.胸水检查6.男性，50岁。10年前患过肺结核外，平素健康，近3个月来有刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时发热。X线示：右肺上叶前段有2.2cm2.5cm的块状阴影，边缘不整呈分叶状，痰查脱落细胞3次均阴性，诊断首先考虑【D】 A.肺结核 B.肺脓肿 C.肺囊肿 D.肺癌,7.男性，59岁。刺激性咳嗽4个月，视物不清10天。胸片示左肺上叶尖段边缘直径6cm不规则块状阴影。此病变造成的颈交感神经综合征不包括【C】 A.面部无汗 B.瞳孔缩小 C.声音嘶哑 D.上眼睑下垂8.男性，37岁。右上叶肺癌切除术后24小时，肺癌的非转移性全身症状即逐渐消失。此类症状不包括【D】 A.骨关节痛 B.重症